目的:放射性直肠损伤（RP）是盆腔放疗最常见并发症之一。当RP出现梗阻、穿孔、瘘、顽固性直肠出血等严重晚期并发症时，需要手术治疗。由于放疗后腹盆腔可能广泛粘连，解剖层次消失，手术难度大，目前病变肠管切除术（尤其是腹腔镜下）在慢性RP（CRP）中的应用仍缺乏经验借鉴。本研究初步探讨腹腔镜Parks手术治疗CRP的可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析中山大学附属第六医院2013年7月至2019年3月期间，因CRP晚期并发症行腹腔镜Parks手术的19例患者的临床及随访资料。病例纳入标准：（1）盆腔放疗后出现CRP严重晚期并发症，包括：重度顽固性便血（血红蛋白<70 g/L）、重度顽固性肛门疼痛（疼痛数字评分>7分）、直肠狭窄、直肠穿孔和直肠瘘；（2）术前行结肠镜、盆腔MRI和（或）胸腹盆CT等影像学检查明确病变。排除标准：（1）术前或术中诊断肿瘤复发；（2）腹腔镜探查后仅行造口术；（3）直肠癌新辅助放疗后；（4）病历资料不完整。Parks手术步骤：（1）腹腔镜探查：排除肿瘤复发，明确放射性损伤肠管范围，于肉眼判断近端无明显水肿增厚、无放射性损伤改变的近端乙状结肠处做标记。（2）腹部操作：打开乙状结肠直肠右侧系膜，离断肠系膜下动、静脉，向内侧头侧拓展Toldt间隙，游离左半结肠外侧，打开胃结肠韧带，充分游离脾曲，从后方、两侧及前方分离直肠至最低点，转会阴部操作。（3）会阴部操作：于病变下缘1 cm全层切开直肠壁，充分分离直肠周围间隙至与腹腔相通，将直肠及乙状结肠经肛门拖出，于肉眼评估正常肠管处切断，移除病变肠管，行结肠肛管吻合。（4）行保护性造口。对入组病例总结手术、并发症以及症状缓解情况。采用描述性统计学方法，计量资料用 ± s或 M（ P25， P75）表示。 结果:全组19例患者均为女性，中位年龄53（50，56）岁，18例患者原发肿瘤为宫颈癌。因放疗致直肠阴道瘘9例，顽固性肛门疼痛9例（其中合并直肠深溃疡7例），顽固性便血合并直肠深溃疡1例。18例完成Parks手术，中转开腹1例。中位手术时间215（131，270）min，中位出血量50（50，100）ml，术后中位住院时间12（11，20）d。无围手术期死亡病例。术后10例发生并发症，严重并发症（Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上者）3例，其中1例为直肠阴道膀胱尿道瘘导致盆腔感染、急性肾衰（Ⅳa级），是术后30 d内并发症；另有2例为造口脱垂并旁疝（Ⅲb）。7例出现吻合口相关并发症，其中A级吻合口漏4例，吻合口狭窄3例。全组患者手术1年后CRP症状均明显缓解或消失。5例实现造口回纳。结论:腹腔镜Parks术治疗CRP晚期并发症是安全可行的，能有效改善直肠症状；但吻合口并发症发生率较高，需严格把握手术指征。

对2018年6—12月宁波大学医学院附属医院肛肠外科收治的12例复杂性肛瘘手术治疗中，采用填埋式引流管进行引流，术后每日自填埋式引流管进行2次冲洗，术后15 d拔除填埋式引流管。所有患者均手术顺利，术后第1、3、5天疼痛视觉模拟评分分别为（3.21±1.27）、（2.34±1.22）、（1.89±0.78）分；随访3个月，伤口愈合时间（25.2±7.0）d；11例愈合，1例复发；术前、术后Wexner评分、肛管静息压、肛管最大收缩压水平比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。提示填埋式引流管在复杂性肛瘘治疗中的应用是一种安全、有效的改良技术，可以缩短愈后时间，降低复发率。

经括约肌间切除术（ISR）作为一种极限低位的保肛手术，可使部分极低位直肠癌患者在保证肿瘤学疗效的基础上免遭切除肛门的痛苦，目前在临床上广泛应用。但由于该术式需经括约肌间隙游离，可导致神经损伤，加上切除部分或全部内括约肌组织这一"先天性缺陷"，ISR患者术后肛门功能往往不佳。笔者在对局部解剖及生理功能的深入认识基础上，提出了一种"极低位直肠癌功能性保肛新术式——适形保肛手术（CSPO）"，其在临床实践中取得满意效果。因此，本文将对直肠癌手术发展简史进行回顾，分析ISR手术后功能不佳的原因，并结合盆底肛管局部解剖的研究，阐述CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及肌肉交织结构的损伤，直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而达到吻合口高度提升的目的，进而改善极低位直肠癌手术后的肛门功能，同时对未来低位直肠癌的治疗前景进行展望。

肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种特殊类型的感染，一般由多种细菌（包括厌氧菌和需氧菌）混合感染而发病。PNF感染可沿着肛周、会阴的浅筋膜扩散，上至腹壁，下达下肢，同时感染还可能向深部蔓延，到达肛提肌上间隙、膀胱周围间隙、直肠后间隙等盆腔腹膜外间隙，甚至进一步蔓延至腹膜后间隙。这些感染常常是沿着筋膜、筋膜间隙进行播散，同时还可以沿着血管神经穿行孔进行蔓延。尽管目前医疗水平有了极大的提升和发展，但临床医生在PNF的诊断及治疗方面仍然面临巨大的挑战。本研究旨在通过大体解剖资料、病例资料、既往文献回顾性分析肛周会阴、盆腔、腹膜后筋膜及间隙解剖知识，以及PNF的感染蔓延播散途径，以期为该病的诊断及手术治疗提供参考。

肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓,脓液自然流出后导致的疾病,是肛肠科的常见疾病.肛瘘在我国发病率约占肛肠病的1.7%~3.6%,男性多于女性,好发年龄21~42岁[1].临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿,并且伴有疼痛感和瘙痒感,一般不能自愈,必须手术治疗[2].肛门直肠周围包裹肛门直肠括约肌、脂肪及筋膜等组织,传统手术为了根治,多采取挂线的手术方式.这种方式的原理在于:挂线材料具有弹性勒割的功能,能够慢速地勒开括约肌,而且能够引发炎症纤维化反应,固定括约肌,防止回缩分离,避免括约肌在极短时间内被切开而导致肛门失禁,这在中医属于"实挂"的范畴[3].虽然挂线疗法属于"钝性切割",但还是切断了部分括约肌组织,当切断的括约肌组织达到肛门外括约肌深部以上层面时,大多有肛门失禁、瘢痕挛缩畸形、潮湿、瘙痒等后遗症,这些会给患者带来极大的痛苦,影响患者的生活质量.所以肛瘘的治疗原则是在维护括约肌功能的前提下治愈肛瘘.在过去的几年间,人们不断提出微创理念,引入微创手术方法,微创术式受到了医师的青睐和广大患者的接受.现就肛瘘的微创手术方法作一综述.

近年来,随着经括约肌间切除术(ISR)的出现和推广,超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高,但患者术后肛门功能仍可能较差.我们结合肛管部位的解剖特点,提出了超低位直肠癌适形保肛手术(CSPO),一项结合全直肠系膜切除技术(TME)、结肛吻合技术、外翻拖出切除技术、肛管解剖剥离技术、肿瘤局部切除技术以及经自然腔道切除技术(NOSES)等的新型低位保肛术式.CSPO包括拖出式适形切除术(PTCR)和经肛适形切除术(TaCR).本文针对超低位直肠癌TaCR相关问题,结合笔者中心的工作体会进行介绍.除符合常规腹腔镜手术要求外,TaCR手术的适应证还应包括:(1)肿瘤距离齿状线2 cm以内;(2)肿瘤分化良好(中-高分化);(3)肿瘤直径不超过3 cm或不超过1/3圈肠壁;(4)肿瘤浸润深度以T1~2为宜.随着医疗技术和治疗水平的不断提高,TaCR适应证也在不断完善,术前新辅助治疗后肿瘤降期和降级十分明显,甚至达到临床完全缓解的患者,也可选择性进行TaCR手术.TaCR采用腹腔镜5孔法,行常规探查后,先行腹部游离手术,肛提肌裂孔以上的直肠分离与腹腔镜直肠癌根治术相同,但一般不需进入括约肌间隙进行分离.完成腹部游离后,开始会阴手术:牵拉肛门暴露术野,根据肿瘤的位置设计切口,肿瘤侧切口更低,对侧正常肠壁切口的位置更高,保留更多肠管和黏膜;肿瘤侧在肿瘤远端1 cm左右作切除线,然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1 cm左右,尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线.肠道重建可采用器械吻合,也可采用手工间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁.我们团队常规行预防性末端回肠袢式造口术.作为新术式,TaCR需要注意包括吻合口漏、腹腔感染和吻合口出血等术后并发症,术后早期需要加强监控,一旦出现相应临床征象,立即处理.

1 临床资料患者男性,50岁.因"肛旁肿痛15 d"于2017年4月17日就诊我院.患者15 d前无明显诱因出现左侧肛旁疼痛,无明显肿块,疼痛持续,无破溃溢液,伴发热,体温最高达38 . 5 ℃,大便正常,1次/d,质软成形,未见黏液及脓血,患者未予重视及治疗.病程中肛旁肿痛持续存在,并进行性加重.现患者为求手术治疗入住我院.入院时症见:左侧肛旁肿痛、作胀,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳寐可,二便调,舌红,苔黄,脉弦滑.局部检查:视诊:肛缘外观欠平整,截石位5点位距肛缘3 cm可触及硬结,触之疼痛,约2 cm×2 cm大小,皮肤表面无明显异常,肤温不高.指诊:触及6点位齿线处一硬结,触之疼痛,疑似内口,余未见明显异常,退指指套未见脓血染.辅助检查:盆腔MR提示肛周脓肿.患者入院后予行急诊手术,术式选择应该遵循控制感染、保护括约肌功能及尽量减少瘘管形成的原则.本例采用三间隙引流的手术方法.手术方法如下:麻醉成功后,患者取左侧卧位,常规消毒术野,铺巾置单,肛管内消毒.于截石位7点肛缘处作一放射状切口,排出脓液100 mL,后探查脓腔深至骶前间隙,分别向肛门两侧扩散,呈全马蹄形,在11点位、5点位、2点位分别作切口,并用硅胶管对口引流.在骶前间隙放置两根引流管引流脓液.

目的 基于最新的肛部MRI解剖研究成果, 探索一种后盆底肛周感染的新定位系统.方法 肛部被分为4区.A区位于肛提肌的内侧和上方;B区位于肛提肌的外侧和下方;C区位于中央间隙 (肛门平滑肌和肛门外括约肌之间的脂肪间隙), 此处肛提肌尾端变成了一系列腱索, 导致A区和B区在C区直接连通;S区为肛管黏膜下间隙.依据脓肿和肛瘘的位置, 92例患者被计数和分类.结果 92例患者中共发现93处脓肿和肛瘘病灶, 与C区有关的感染灶71处, 与C区无关者22处, C区通过肌间隙扩散65处, 其中与B区通过肛提肌外侧间隙及肛门外括约肌深部、浅部间肌间隙沟通者60处, 占92.3％, C区向上通过肛提肌内侧间隙与A区沟通者5处, 占7.7％, C区感染灶通过外括约肌和/或耻骨直肠肌累及B区者14例.结论 使用全部肛门肌肉和肛周间隙作为界标, 可以为外科医生做出一个更精确的肛周感染的定位, 指导制定更合理的治疗方案.

目的:探讨糖尿病患者肛周感染的MRI影像表现.方法:回顾性分析重庆市中医院2009年9月至2017年12月在放射科接受肛管直肠磁共振成像的300例糖尿病伴发肛周不适患者的MRI图像,由2位具有丰富盆底磁共振诊断经验的放射科医师对肛周炎症、脓肿、臀部皮下脂肪间隙炎症、腺源性肛瘘(肛瘘分型及主瘘管位置、主内瘘口位置、分支瘘管数目、外瘘口情况、外口距肛垂直线距离)、窦道、动态增强信号改变、非腺源性肛瘘进行分析并进行记录.结果:300例中241位患者存在盆底信号异常改变,主要表现为肛管炎症、肛管内黏膜增厚、血管增粗、痔伴感染、肛周脓肿、会阴蜂窝组织炎或脓肿、臀部蜂窝组织炎或脓肿、腺源性肛瘘(Parks分型)、非腺源性肛瘘或上述征象共同存在,其中肛周血管增粗、痔疮及肛管炎212例;臀部皮下脂肪间隙炎症157例;肛管直肠周围间隙脓肿132例,其中脓肿沿肛管向上累及直肠黏膜下间隙及直肠黏膜周围间隙8例、局限于肛管后括约肌间后深间隙脓肿17例、沿肛管后深间隙播散至肛周26例、穿破外括约肌向前下播散至会阴患者27例、穿透外括约肌向后下至臀部皮下脂肪间隙22例、未穿破括约肌沿括约肌间向臀裂播散23例,沿上述2个或3个途径广泛播散患者9例;形成肛瘘患者144例,其中98例为单纯型肛瘘,包括41例括约肌间肛瘘、22例经括约肌瘘、16例括约肌外型肛瘘、10例括约肌上肛瘘、9例Parks无法分型,46例为复杂性肛瘘,包括25例括约肌间型伴有经括约肌型肛瘘、11例括约肌上型伴括约肌间型肛瘘、3例存在括约肌上型伴经括约肌型伴括约肌间型、7例无法分型;主瘘管共89支,其中位于括约肌间走行41例、穿破肛管及外括约肌向坐骨肛管窝走行22例、穿破肛管向上走行于括约肌间隙而后穿破外括约肌进入坐骨肛管窝内16例、位于括约肌上10例;分支瘘管共138支,其中延伸至直肠黏膜周围或直肠黏膜下间隙32支、括约肌间隙64支、肛管后深间隙42支;图像形态学表现为动态增强后瘘管及内瘘口呈早期明显强化、DWI对脓肿显示敏感呈稍高信号、脓肿伴周围感染呈明显强化、瘘管壁多呈延迟强化、纤维型内瘘口呈延迟强化.结论:糖尿病患者肛周感染十分常见,MRI对糖尿病患者肛周病变提供精确诊断.

目的 观察降钙素基因相关肽(CGRP)和胆碱酯酶(AchE)在功能性排便障碍(FDD)大鼠模型结直肠中的表达,探讨FDD发生的可能机制.方法 SD大鼠随机分为空白对照组、低纤维饮食组、利多卡因组、模型组,空白对照组予以普通饲料饲养,其余组采用低纤维饲料饲养;利多卡因组及模型组于饲养第63天,分别予以2 mL 2％利多卡因、0.1％亚甲蓝注射液肛周及直肠周围间隙注射1次.观察大鼠粪便性状、质量及排便功能;酶联免疫吸附试验(ELISA)检测结、直肠中AchE含量;实时荧光定量PCR(qPCR)检测结、直肠中CGRP mRNA的表达,免疫组化及Western blot法检测CGRP蛋白的表达.结果 肛周注射后,与空白对照组相比,低纤维饮食组和利多卡因组的粪便干结、呈深褐色,模型组的粪便干硬、呈黑褐色,粪便质量均下降.模型组模拟球囊排出时间较其余组长,肛管直肠静息压较其余组低;结肠及直肠中AchE含量较空白对照组和低纤维饮食组低(P<0.05);结肠中CGRP mRNA表达水平高于空白对照组,与低纤维饮食组和利多卡因组差异无统计学意义;直肠中CGRP mRNA表达水平较其余组高;免疫组化检测CGRP蛋白表达高于其余组(P<0.05);而Western blot检测各组CGRP蛋白表达差异均无统计学意义.结论 大鼠结直肠中CGRP及AchE的表达异常可能与FDD发生的神经机制有关.