对2018年6—12月宁波大学医学院附属医院肛肠外科收治的12例复杂性肛瘘手术治疗中，采用填埋式引流管进行引流，术后每日自填埋式引流管进行2次冲洗，术后15 d拔除填埋式引流管。所有患者均手术顺利，术后第1、3、5天疼痛视觉模拟评分分别为（3.21±1.27）、（2.34±1.22）、（1.89±0.78）分；随访3个月，伤口愈合时间（25.2±7.0）d；11例愈合，1例复发；术前、术后Wexner评分、肛管静息压、肛管最大收缩压水平比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。提示填埋式引流管在复杂性肛瘘治疗中的应用是一种安全、有效的改良技术，可以缩短愈后时间，降低复发率。

目的:了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法:采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本，通过3种方式进行解剖，观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束（NVB），即（1）1个半盆标本，模拟直肠癌手术进行分离和观察；（2）1个半盆标本，从横断面，用莱卡刀片进行连续横断切（层厚约1 cm）观察；（3）1个半盆标本，选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色，对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果:（1）分离半盆尸体标本，于尿道膜部区域，约平肛提肌裂孔水平，见直肠纵肌向尾侧腹侧移行，其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌，向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖，见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉，参与形成肛直角。（2）由尾侧向头侧进行连续横断面观察，在肛门外括约肌层面，直肠纵肌向尾侧移行，于肛门外括约肌上缘分成2个肌束：一束向尾侧背侧移行，插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中，形成联合纵肌；另一束向尾侧腹侧移行，填充于肛门外括约肌和球海绵体肌之间的空隙中；在会阴浅横肌层面，会阴浅横肌的薄层束状肌纤维横行穿插于直肠纵肌填充形成的会阴体区域；在直肠尿道肌和会阴深横肌层面，尿道膜部腹侧和两侧均有肥厚的尿道外括约肌环绕，背侧尿道外括约肌菲薄，由直肠纵肌向腹侧发出的直肠尿道肌附着。会阴深横肌的头侧腹侧见诸多NVB静脉团；在前列腺尖层面，NVB诸多血管分支直接支配直肠纵肌及其向腹侧移行形成的直肠尿道肌。直肠尿道肌向腹侧包绕尿道膜部和前列腺尖。直肠纵肌与前列腺的界限逐渐清晰，该处是经腹分离直肠前间隙的终点。（3）组织学观察，尿道膜部背侧尿道括约肌较薄弱，紧邻呈横纹肌结构的会阴深横肌，背侧毗邻NVB。直肠尿道肌填充于肛门内括约肌、会阴深横肌和两侧肛提肌构成的空间内。诸多迂曲的NVB静脉和细小神经纤维穿行于会阴深横肌和直肠尿道肌的肌纤维间。会阴浅横肌呈典型横纹肌纤维结构。根据大体解剖和组织学观察，三维模拟绘制肛提肌裂孔水平直肠前间隙的局部解剖结构。结论:行经括约肌间切除或腹会阴联合切除术时，经腹入路沿邓氏筋膜后间隙分离至前列腺尖，直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，靠近直肠侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免尿道膜部损伤。

经括约肌间切除术（ISR）作为一种极限低位的保肛手术，可使部分极低位直肠癌患者在保证肿瘤学疗效的基础上免遭切除肛门的痛苦，目前在临床上广泛应用。但由于该术式需经括约肌间隙游离，可导致神经损伤，加上切除部分或全部内括约肌组织这一"先天性缺陷"，ISR患者术后肛门功能往往不佳。笔者在对局部解剖及生理功能的深入认识基础上，提出了一种"极低位直肠癌功能性保肛新术式——适形保肛手术（CSPO）"，其在临床实践中取得满意效果。因此，本文将对直肠癌手术发展简史进行回顾，分析ISR手术后功能不佳的原因，并结合盆底肛管局部解剖的研究，阐述CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及肌肉交织结构的损伤，直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而达到吻合口高度提升的目的，进而改善极低位直肠癌手术后的肛门功能，同时对未来低位直肠癌的治疗前景进行展望。

肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓,脓液自然流出后导致的疾病,是肛肠科的常见疾病.肛瘘在我国发病率约占肛肠病的1.7%~3.6%,男性多于女性,好发年龄21~42岁[1].临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿,并且伴有疼痛感和瘙痒感,一般不能自愈,必须手术治疗[2].肛门直肠周围包裹肛门直肠括约肌、脂肪及筋膜等组织,传统手术为了根治,多采取挂线的手术方式.这种方式的原理在于:挂线材料具有弹性勒割的功能,能够慢速地勒开括约肌,而且能够引发炎症纤维化反应,固定括约肌,防止回缩分离,避免括约肌在极短时间内被切开而导致肛门失禁,这在中医属于"实挂"的范畴[3].虽然挂线疗法属于"钝性切割",但还是切断了部分括约肌组织,当切断的括约肌组织达到肛门外括约肌深部以上层面时,大多有肛门失禁、瘢痕挛缩畸形、潮湿、瘙痒等后遗症,这些会给患者带来极大的痛苦,影响患者的生活质量.所以肛瘘的治疗原则是在维护括约肌功能的前提下治愈肛瘘.在过去的几年间,人们不断提出微创理念,引入微创手术方法,微创术式受到了医师的青睐和广大患者的接受.现就肛瘘的微创手术方法作一综述.

近年来,随着经括约肌间切除术(ISR)的出现和推广,超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高,但患者术后肛门功能仍可能较差.我们结合肛管部位的解剖特点,提出了超低位直肠癌适形保肛手术(CSPO),一项结合全直肠系膜切除技术(TME)、结肛吻合技术、外翻拖出切除技术、肛管解剖剥离技术、肿瘤局部切除技术以及经自然腔道切除技术(NOSES)等的新型低位保肛术式.CSPO包括拖出式适形切除术(PTCR)和经肛适形切除术(TaCR).本文针对超低位直肠癌TaCR相关问题,结合笔者中心的工作体会进行介绍.除符合常规腹腔镜手术要求外,TaCR手术的适应证还应包括:(1)肿瘤距离齿状线2 cm以内;(2)肿瘤分化良好(中-高分化);(3)肿瘤直径不超过3 cm或不超过1/3圈肠壁;(4)肿瘤浸润深度以T1~2为宜.随着医疗技术和治疗水平的不断提高,TaCR适应证也在不断完善,术前新辅助治疗后肿瘤降期和降级十分明显,甚至达到临床完全缓解的患者,也可选择性进行TaCR手术.TaCR采用腹腔镜5孔法,行常规探查后,先行腹部游离手术,肛提肌裂孔以上的直肠分离与腹腔镜直肠癌根治术相同,但一般不需进入括约肌间隙进行分离.完成腹部游离后,开始会阴手术:牵拉肛门暴露术野,根据肿瘤的位置设计切口,肿瘤侧切口更低,对侧正常肠壁切口的位置更高,保留更多肠管和黏膜;肿瘤侧在肿瘤远端1 cm左右作切除线,然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1 cm左右,尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线.肠道重建可采用器械吻合,也可采用手工间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁.我们团队常规行预防性末端回肠袢式造口术.作为新术式,TaCR需要注意包括吻合口漏、腹腔感染和吻合口出血等术后并发症,术后早期需要加强监控,一旦出现相应临床征象,立即处理.

1 临床资料患者男性,50岁.因"肛旁肿痛15 d"于2017年4月17日就诊我院.患者15 d前无明显诱因出现左侧肛旁疼痛,无明显肿块,疼痛持续,无破溃溢液,伴发热,体温最高达38 . 5 ℃,大便正常,1次/d,质软成形,未见黏液及脓血,患者未予重视及治疗.病程中肛旁肿痛持续存在,并进行性加重.现患者为求手术治疗入住我院.入院时症见:左侧肛旁肿痛、作胀,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳寐可,二便调,舌红,苔黄,脉弦滑.局部检查:视诊:肛缘外观欠平整,截石位5点位距肛缘3 cm可触及硬结,触之疼痛,约2 cm×2 cm大小,皮肤表面无明显异常,肤温不高.指诊:触及6点位齿线处一硬结,触之疼痛,疑似内口,余未见明显异常,退指指套未见脓血染.辅助检查:盆腔MR提示肛周脓肿.患者入院后予行急诊手术,术式选择应该遵循控制感染、保护括约肌功能及尽量减少瘘管形成的原则.本例采用三间隙引流的手术方法.手术方法如下:麻醉成功后,患者取左侧卧位,常规消毒术野,铺巾置单,肛管内消毒.于截石位7点肛缘处作一放射状切口,排出脓液100 mL,后探查脓腔深至骶前间隙,分别向肛门两侧扩散,呈全马蹄形,在11点位、5点位、2点位分别作切口,并用硅胶管对口引流.在骶前间隙放置两根引流管引流脓液.

目的 基于最新的肛部MRI解剖研究成果, 探索一种后盆底肛周感染的新定位系统.方法 肛部被分为4区.A区位于肛提肌的内侧和上方;B区位于肛提肌的外侧和下方;C区位于中央间隙 (肛门平滑肌和肛门外括约肌之间的脂肪间隙), 此处肛提肌尾端变成了一系列腱索, 导致A区和B区在C区直接连通;S区为肛管黏膜下间隙.依据脓肿和肛瘘的位置, 92例患者被计数和分类.结果 92例患者中共发现93处脓肿和肛瘘病灶, 与C区有关的感染灶71处, 与C区无关者22处, C区通过肌间隙扩散65处, 其中与B区通过肛提肌外侧间隙及肛门外括约肌深部、浅部间肌间隙沟通者60处, 占92.3％, C区向上通过肛提肌内侧间隙与A区沟通者5处, 占7.7％, C区感染灶通过外括约肌和/或耻骨直肠肌累及B区者14例.结论 使用全部肛门肌肉和肛周间隙作为界标, 可以为外科医生做出一个更精确的肛周感染的定位, 指导制定更合理的治疗方案.

目的 比较虚实结合挂线法与实挂线法治疗直肠后深间隙脓肿的临床效果.方法 选择2015年1月至2016年12月中日友好医院收治的直肠后深间隙高位肛周脓肿患者60例,采用随机数字表将患者分为治疗组和对照组各30例.治疗组30例采用虚实结合挂线法(即术中实挂线,结扎线松动时不紧线,采用丝线虚挂引流,待脓腔肉芽组织填充后再拆线),对照组30例采用内口上方实挂线(即术中实挂线,挂线后1周紧线,直至肛直环完全勒断)治疗.比较两组疗效、创面疼痛程度、创面愈合时间、创面完全愈合时肛门功能评分及复发情况.结果 两组总有效率差异无显著性(P>0.05).两组患者术后第1d创面疼痛程度、创面完全愈合时肛门功能评分、创面愈合时间差异有显著性(P<0.05),治疗组在缩短创面愈合时间、减轻术后疼痛、保护肛门功能方面优于对照组.两组术后6个月均无复发.结论 虚实结合挂线法治疗直肠后深间隙脓肿较传统的实挂线法能更好地保护肛直环,保证肛门括约肌功能,临床治疗效果满意,手术可操作性强.

目的：:为低位直肠癌切除后肛门内括约肌重建术提供解剖学依据。方法：:应用游标卡尺、读数显微镜、量角器等测量工具在30例经防腐处理的盆腔标本上观测了肛管、肛门外括约肌各部、肛门内括约与齿状线的位置关系、齿状线平面与水平面的位置关系以及肛周间隙。结果：:1.肛管（盆隔至齿状线段）的长度为41.97±3.57mm。2.肛门外括约肌皮下部全部位于线下；浅部位于线以上、线以下约占各一半；深部均在线上方。3.肛门内括约肌在齿状线上、下所占比例平均为2：1。4.齿状线约呈前高后低位，与水平面的夹角平均为30.07±2.96度。结论：:由于在齿状线上切断直肠，部分外括约肌的浅部、外括约肌的深部及2/3内括约肌被切除，肛门直肠环受到破坏，所以沿齿状线离断肛管切除直肠癌并行结肠齿状线吻合后，必须再行肛门内括约肌重建，方可使患者在术后基本保证正常的排便功能。

肛周脓肿本身作为一种集中发生在肛门周围的肛管与直肠交接部位的疾病类型,难治愈,容易复发,按照感染肛腺部位的不同,可分为低位及高位肛周脓肿,以后者病情较重,治疗难度也较大[1].报道指出,高位肛周脓肿多发生在骨盆直肠间隙以及直肠后间隙之间,发生感染的位置较深,即便病情已经较为严重,患者自觉不适症状仍然较轻[2].目前结合肛周脓肿的临床症状及表现,仍然需要选择内口虚挂线术为主,以此达到改善症状及体征、降低内瘘等其他并发症发生风险的目的.