目的:比较经腹入路腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中不同时机处理肾上腺中央静脉对手术安全性的影响。方法:选取2012年6月—2019年6月空军军医大学西京医院收治的43例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，根据手术方式不同将其分为两组：观察组( n＝22)和对照组( n＝21)。观察组患者在完全游离肿瘤前先结扎肾上腺中央静脉，对照组患者在游离完肿瘤后再结扎肾上腺中央静脉。比较两组患者在开始麻醉前、结扎肾上腺中央静脉前和切除肿瘤后的不同时段血肾上腺素、去甲肾上腺素水平变化，以及在手术时间、术中出血量、住院时间、术中血压剧烈波动例数、频次等方面有无差别。计量资料以均数±标准差( Mean± SD)表示，组间比较采用 t检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。 结果:两组患者的平均手术时间、术中出血量、术中血压出现剧烈波动例数和术后平均住院时间比较，差异无统计学意义( P>0.05)；观察组和对照组患者术中血压出现剧烈波动的频次分别为19、47次，差异具有统计学意义( P<0.05)。两组患者的血肾上腺素、去甲肾上腺素水平在麻醉前及肿瘤切除后比较，差异无统计学意义( P>0.05)；但在结扎中央静脉前，观察组和对照组患者的肾上腺素水平分别为(572.1±282.1) pg/mL和(935.6±417.5) pg/mL，去甲肾上腺素水平分别为(8 347.9±4 103.6) pg/mL和(13 695.7±3 205.3) pg/mL，差异均具有统计学意义( P<0.05)。 结论:尽早结扎肾上腺中央静脉有利于提高经腹入路腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的手术安全性。

目的:探讨核增殖指数(MIB-1)在肾上腺皮质癌(ACC)诊断和预后判断中的价值。方法:回顾性分析2018年6月至2022年8月北京协和医院收治的ACC患者和肾上腺良性病变患者的临床资料。ACC组59例，男25例，女34例，男女比例1∶1.4。年龄(46.1±2.1)岁，其中<20岁4例，21～30岁7例，31～40岁11例，41～50岁14例，51～60岁13例，61～70岁8例，>70岁2例。体质量指数(24.3±2.4)kg/m 2。收缩压(149.3±5.2)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，舒张压(93.4±1.7)mmHg。典型库欣综合征表现51例，高血压52例，血糖升高44例，低钾血症16例，雄激素分泌致月经异常和痤疮16例。实验室检查：血糖(7.2±0.3)mmol/L，糖化血红蛋白(8.6±1.4)%，总胆固醇(5.7±0.3)mmol/L，三酰甘油(2.0±0.3)mmol/L。24 h尿游离皮质醇(234.4±39.0)μg/24 h，其中46例升高。8∶00时促肾上腺皮质激素(9.5±4.1)pg/ml，其中48例下降。血游离皮质醇(401.2±17.1)μg/dl，其中42例节律消失。醛固酮升高17例。硫酸脱氢表雄酮(713±159)μg/dl，其中16例升高。神经烯醇化酶(21.2±5.3)ng/ml，其中27例升高。胰岛素样生长因子-1(272.0±42.1)ng/ml，其中26例升高。46例行大、小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制。39例肿瘤为功能性。59例术前行腹盆腔增强CT、MRI、B超检查，21例行PET/CT检查。肿瘤位于左侧32例，右侧26例，双侧1例。肿瘤最大径(9.6±1.7)cm，其中≤10 cm 43例，>10 cm 16例。伴淋巴结转移5例，远处转移16例，局部侵犯11例。肿瘤临床分期Ⅰ期(T 1N 0M 0期)4例，Ⅱ期(T 2N 0M 0期)27例，Ⅲ期(T 1～2N 1M 0期、T 3N 0M 0期)23例，Ⅳ期(T 1～4N 0～1M 1期、T 3N 1M 0期、T 4N 0～1M 0期)5例。伴肾上腺中央静脉、肾静脉、下腔静脉瘤栓6例。对照组53例，均为肾上腺皮质良性病变患者，男26例，女27例。年龄(44.3±3.2)岁，典型库欣综合征表现28例，24 h尿游离皮质醇(176.4±41.2)μg/24 h。27例游离皮质醇节律消失。硫酸脱氢表雄酮正常。23例行大、小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制。肿瘤最大径(4.2±2.3)cm。ACC组T 1N 0M 0期患者接受机器人或腹腔镜根治性肾上腺切除术，切除范围包括肿瘤周围淋巴组织；分期≥T 2期患者接受开放根治性肾上腺切除术＋淋巴结清扫。6例因肿瘤侵犯肾脏，界限不清，行根治性肾上腺切除术联合肾切除术。11例局部种植转移，行立体定向放疗。9例伴肝转移患者，行介入栓塞治疗。3例伴肺转移孤立病灶，行手术切除。4例多发肺转移，行放疗联合米托坦治疗。根据术后病理检查结果，记录ACC组的病理Weiss评分和MIB-1表达情况。分析不同MIB-1表达、临床分期、Weiss评分亚组的预后情况。 结果:本研究ACC组59例，达到R0切除35例，R1切除19例，R2切除5例。术后病理检查结果显示，肿瘤质量(370±52)g，≤300 g 42例，>300 g 17例。对照组MIB-1阳性率为1%～5%，ACC组MIB-1阳性率均>5%，两组比较差异有统计学意义( P<0.01)。对术后病理检查确诊包膜侵犯、包膜破裂、脉管内瘤栓和MIB-1>10%的53例患者，予肿瘤瘤床放疗和米托坦药物治疗，二线选择联合免疫治疗、依托泊苷＋顺铂＋多柔比星方案化疗等。不同肿瘤分期ACC患者的5年生存率分别Ⅰ期65%，Ⅱ期58%，Ⅲ期38%，Ⅳ期<5%。预后分析结果显示，临床分期早(Ⅰ、Ⅱ期)和分期晚(Ⅲ、Ⅳ期)亚组的总生存期分别为3.6年和1.1年( P＝0.003)，无病生存期分别为25个月和11个月( P＝0.011)。R0、R1、R2组的5年生存率分别为61%、31%、17%，差异有统计学意义( P＝0.030)。生存曲线显示，ACC组MIB-1>10%亚组和≤10%亚组的5年总生存率分别为17%和32%，差异有统计学意义( P＝0.021)。ACC组Weiss评分(7±2)分，其中3～5分组21例，6～9分组38例，两组的5年生存率分别为62%和19%，差异有统计学意义( P＝0.017)。 结论:MIB-1可以作为ACC的一种辅助诊断和预后评估指标，MIB-1高表达有助于ACC的早期诊断和确定治疗策略。

目的:探讨经腹腔入路腹腔镜根治性肾切除术(T-LRN)中左肾静脉复合体的解剖特征及其应用价值。方法:2012年1月至2022年12月，对有手术指征的左肾肿瘤患者实施T-LRN并全程录像。观察左肾动脉定位过程，记录左肾静脉的位置、数目及其属支结构，包括左生殖静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉的呈现、走行及终止点，目测血管径宽，记录相关的手术并发症。结果:男114例、女72例入组，186例T-LRN手术均顺利。左肾动脉的定位过程中，检出左肾静脉189支(183例1支，3例2支)，径宽中位数12.1(7.8～16.3) mm，位于肾动脉主干前方；左生殖静脉192支(180例1支，6例2支)，血管径宽2.6(1.3～4.9) mm，直行汇入左肾静脉；左肾上腺中央静脉189支(183例1支，3例2支)，径宽2.5(1.6～3.1) mm，直行汇入左肾静脉；检出179支(58例0支，128例为1～4支)腰静脉，径宽2.8(0.8～6.2) mm，多止点斜行汇入左肾静脉。静脉复合体血管损伤10例，含7例腰静脉出血，予以夹闭或缝扎。结论:左肾静脉复合体是左侧T-LRN术中定位肾动脉的重要标志。左肾静脉位于肾动脉主干前方，常为单支；左生殖静脉和肾上腺中央静脉直行止于左肾静脉，多为单支；汇入左肾静脉的腰静脉支数和止点多变，血管斜行易撕裂。

目的:探讨后腹腔镜优先精准解剖肾上腺中央静脉在肾上腺肿瘤切除术中的应用价值。方法:回顾性队列研究。纳入2014年3月—2018年10月徐州医科大学附属淮安医院行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者76例，其中男41例、女35例，年龄33～67(42±11)岁，左侧42例、右侧34例。按手术方式不同分为两组，其中采用传统"三层面法"的患者纳入传统组(38例)，采用术中优先精准解剖肾上腺中央静脉后再游离肾上腺的患者纳入精准解剖组(38例)。比较两组患者手术时间、术中出血量、腹膜后引流管留置时间、肠蠕动恢复时间、住院时间及术后并发症等。结果:两组患者年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、肿瘤位置、肿瘤类型和平均直径等基线资料比较，差异均无统计学意义( P值均>0.05)。两组患者均顺利完成手术，无中转开放手术者。患者术后均获得随访6～24(18.5±4.5)个月，未见肿瘤复发及转移。传统组手术时间、术中出血量、留置引流管时间、肠蠕动恢复时间和住院时间分别为(61.4±15.9)min、(66.84±19.25)mL、(3.6±0.6)d、(1.8±0.3)d、(7.9±2.1)d，精准解剖组分别为(66.2±13.7)min、(50.34±15.66)mL、(2.2±0.4)d、(1.7±0.3)d、(6.2±1.4)d。精准解剖组术中出血量、留置引流管时间、住院时间均少于传统组，差异均有统计学意义( t＝4.099、11.396、3.990, P值均<0.05)；两组手术时间、术后肠蠕动恢复时间比较，差异均无统计学意义( P值均>0.05)。两组患者在术后均未见肾上腺危象、皮下气肿、高碳酸血症等严重并发症发生。 结论:后腹腔镜肾上腺肿瘤切除，术中优先精准解剖肾上腺中央静脉并结扎，具有出血少、手术视野清晰，安全性高，值得进一步深入研究。

眼部新生血管形成是糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞和老年性黄斑变性等多种眼部疾病的病理学改变，严重影响患者视力。β受体在结膜、角膜上皮细胞、角膜内皮细胞、眼外肌、小梁网、睫状肌、晶状体和视网膜中均有表达。β肾上腺素能受体拮抗剂与β受体结合，通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）、缺氧诱导因子-1、白细胞介素-6等促血管生成细胞因子，降低巨噬细胞相关炎症反应，增加抗血管生成因子表达来发挥抗血管生成作用。其在治疗角膜新生血管、脉络膜新生血管、早产儿视网膜病变时，可显著减少新生血管面积，延缓疾病进展，联合应用抗VEGF药物可减少抗VEGF药物的给药频率。在有效的治疗浓度下，β肾上腺素能受体拮抗剂表现出良好的耐受性；且其较抗VEGF药物有更广泛的靶点，为角膜、脉络膜和视网膜新生血管等眼部新生血管性疾病提供了新的治疗策略。

肾上腺混合性嗜铬细胞瘤临床罕见，在临床工作中难以与肾上腺皮质病变相鉴别。若合并严重脊柱畸形，常规的手术方式及切口将难以实现术野的充分暴露。本文报告1例左侧肾上腺混合性嗜铬细胞瘤合并严重脊柱畸形患者，选择经第10肋间胸腹联合切口进行手术，以便充分显露左侧肾上腺及周围器官的手术野，术中首先控制肾上腺中央静脉及肿瘤周围滋养血管，再切除肿瘤。术后随访8个月，一般情况良好，无局部复发及转移。

目的:探讨保留皮质的肾上腺切除术(CSA)治疗双侧嗜铬细胞瘤的疗效和安全性。方法:回顾性分析2004年1月至2019年12月中南大学湘雅医院收治的20例双侧嗜铬细胞瘤患者的临床资料，男、女各10例。平均发病年龄32.5(8～51)岁。3例有嗜铬细胞瘤家族史。双侧同步发病、异时发病患者分别为14例、6例。20例术前尿香草扁桃酸(VMA)平均值为(106.4±60.0)μmol/24h。术前增强CT检查示肾上腺区不均匀强化的软组织肿块，肿块内部呈低密度坏死灶，考虑嗜铬细胞瘤。20例均全麻下行CSA。14例双侧同步发病者中，9例行同期手术，5例行分期手术；6例异时发病者均先后切除双侧肿瘤。腹腔镜手术18例，开放手术2例。经腹或腹膜后途径，打开肾上极周围脂肪囊，游离肾上极内侧缘，显露肾上腺及肿瘤，完整切除肿瘤及包膜，保证肾上腺组织距肿瘤切缘3～5 mm，保留的皮质大小至少为同侧肾上腺的1/3。术中尽量保留肾上腺中央静脉，减少对肾上腺血管床的破坏。记录手术相关数据、术中监护记录、术后相关并发症及远期随访结果。结果:本组20例手术均顺利完成，术中无肿瘤破裂。同期手术和分期手术的手术时间分别为(242.3±61.0)min和(137.9±60.3)min，术后入住ICU例数分别为7例和2例，差异均有统计学意义( P<0.05)；术中出血量分别为(528.6±355.7)ml和(277.8±264.7)ml，输血例数分别为5例和2例，术后平均住院时间分别为(7.4±2.0)d和(7.8±3.3)d，差异均无统计学意义( P>0.05)。20例术后口服糖皮质激素(泼尼松5 mg，每12小时1次)，无明显肾上腺皮质功能低下表现及艾迪生病危象，于术后2周至1个月逐步停用激素。平均随访5.4(1.0～16.0)年，3例复发，无转移病例。术后对10例进行基因检测，7例携带嗜铬细胞瘤RET、VHL致病基因突变(RET 2例，VHL 5例)。 结论:CSA治疗双侧嗜铬细胞瘤尽管具有一定的复发风险，但避免了激素替代且不会增加转移与死亡风险，可在遗传性嗜铬细胞瘤尤其是双侧嗜铬细胞瘤的治疗中探索应用。

目的:分析肾上腺皮质癌伴静脉癌栓患者的临床病理特征、预后,并总结手术治疗经验.方法:回顾性分析北京大学第三医院泌尿外科2018-2023年接受手术治疗的肾上腺皮质癌患者的相关数据,将其分为伴静脉癌栓组和不伴静脉癌栓组.采用Wilcoxon秩和检验比较定量变量,卡方检验/Fisher精确检验比较分类变量,采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果:共纳入27例肾上腺皮质癌患者,其中11例(40.7％)伴静脉癌栓,包括8例女性,3例男性,中位年龄49(36,58)岁,中位体重指数26.0(24.1,30.4)kg/m2;7例初诊时有症状,6例有高血压病史,2例皮质醇水平增高;中位肿瘤直径9.4(6.5,12.5)cm.3例肿瘤侧别为左侧,其中1例局限在左肾上腺中央静脉未侵入左肾静脉,2例癌栓生长达肝下下腔静脉;8例肿瘤侧别为右侧,其中1例在右肾上腺中央静脉未侵入下腔静脉,4例侵入肝下下腔静脉,3例生长达肝后下腔静脉.10例患者为欧洲肾上腺肿瘤研究协作网(European Network for the Study of Adrenal Tumors,ENSAT)临床分期Ⅲ期,1例为Ⅳ期.手术方式为开放手术6例,单纯腹腔镜手术者4例,机器人辅助腹腔镜手术1例;2例切除同侧肾脏;中位手术时间332(261,440)min,术中中位出血量900(700,2 200)mL,术后中位住院时间9(5,10)d;中位生存时间24.0个月,中位复发时间7.0个月,16例不伴静脉癌栓患者均未达到中位生存时间和中位复发时间.与不伴静脉癌栓组相比,静脉癌栓组有更差的3年总体生存(overall survival,OS)率(71.4％vs.40.9％;Log-rank,P=0.038)和 2 年无复发生存(recurrence-free survival,RFS)率(53.7％vs.9.1％;Log-rank,P=0.015).结论:肾上腺皮质癌伴静脉癌栓患者预后较差,肾上腺肿瘤切除术和静脉癌栓取出术治疗该疾病安全有效.

本例患者男性，67岁。术前诊断：（1）右肾上腺占位性病变（髓髓样脂肪瘤？嗜铬细胞瘤？恶性肿瘤？）大小约8.6 cm×7.3 cm×7.2 cm；（2）心律失常室性早搏；（3）2型糖尿病。术前严格控制血糖，监测血压及心率正常，予以口服酒石酸美托洛尔12.5 mg一日两次，治疗室性早搏。手术方法为"上浮式"经腹腹腔镜下右肾上腺巨大肿瘤切除术。注意事项：（1）肿瘤巨大，中心牵引法无法实施，逐步处理肿瘤周围，底部牵引组织血管，轻轻上托，扩大游离间隙，直至完全切除肿瘤。（2）肿瘤血供特点呈现"三角形"分布，下腔静脉外侧后方，是肿瘤血管系膜所在，分束结扎，近心端结扎夹夹闭，远心端超声刀慢档凝闭或双极电凝止血。（3）肿瘤游离分"三区一线"展开，即"肾区、膈区、肝区及下腔静脉"，严格按照层面解剖分区交替游离肿瘤。（4）肿瘤与周围脏器关系密切，防止十二指肠及下腔静脉损伤，应充分显露出中央静脉时夹闭剪断，近心端保留充分，防止脱夹。术后病理结果为肾上腺皮质癌。

【视频简介】肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾脏内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，腺体分为皮质和髓质两部分。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素及去甲肾上腺素等，对人体生理功能具有重要的调节作用。肾上腺从解剖上可分为内侧支、外侧支和体部，靠近腹壁的为外侧支，靠近腹部血管的为内侧支，内外侧支交汇处为体部[1-2]。肾上腺原发性肿瘤依据是否存在内分泌功能进行分类，可以分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤，依据组织学分类可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、性索-间质肿瘤及血管肉瘤等[3]。近年来，随着肾上腺肿瘤的发病率越来越高，肾上腺肿瘤手术的方式也趋于多样性，包括开放肾上腺肿瘤切除术、经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术以及机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术等。随着腹腔镜技术的发展，以及泌尿外科医师对肾上腺局部解剖层面的认识和经验的积累，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准[4-5]。理论上，大多数的功能性肾上腺肿瘤都需要手术切除，非功能性肿瘤根据肿瘤大小、进展及有无临床症状决定是否进一步干预[6]。本视频介绍了一例典型的原发性肾上腺醛固酮腺瘤的手术治疗过程，探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术治疗的技巧和注意要点，具体手术治疗体会如下：（1）多数学者认为直径<6 cm的肾上腺肿瘤可采用后腹腔入路进行手术，本例患者肿瘤最大径3 cm，故采用经后腹腔途径手术。除肿瘤大小以外，肿瘤的性质、位置、有无粘连以及术者的经验，也是制定手术入路时要考虑的重要因素；（2）术前仔细阅片，确定肿瘤位置及手术切除范围，肿瘤较小或位于肾上腺一侧支时，可仅切除肿瘤，对正常肾上腺组织进行保留；（3）本例手术采用张旭[7]推广的"三层面法"，利用肾上腺周围三个潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺与周围组织的关系，并确定病变部位及范围；（4）本例患者肿瘤位于内侧支，按照术前计划，在分离过程不游离肾上腺中央静脉，这样即可减少损伤下腔静脉的风险，又可节约手术时间，钝性和锐性游离相结合，充分游离肿瘤后，以Hem-o-lok在正常肾上腺侧夹闭后，切除肿瘤；（5）本例患者比较瘦（BMI=20.2 kg/m2），对于肥胖患者（BMI≥24 kg/m2），在手术过程中，可通过穿刺孔将腹膜外脂肪，以及肾周脂肪分别取出，扩大腹膜后间隙，再对肾上腺进行精细解剖，能够降低严重手术并发症的发生。