单孔腹腔镜手术是目前备受关注的手术方式,已应用于普通外科疾病如肝占位性病变、胆道结石、胰腺肿瘤及特发性血小板减少性紫癜等.与常规腹腔镜手术相比,单孔腹腔镜手术具有手术切口美观、痛苦小、出血少、肠道功能恢复快、住院时间短等优点,但单孔腹腔镜手术仍存在技术难题,如手术时器械操作平面交叉、手术视野受限、三角关系欠缺等,限制了其推广.现将单孔腹腔镜手术在肝胆胰脾疾病的应用现状、发展趋势作一综述,以期为单孔腹腔镜手术的应用提供参考.

胆总管囊肿(CC)亦称先天性胆管扩张症,是一种临床上较常见的先天性胆道畸形.Todani将其分为5型,其中Ⅰ型最常见,约占80%,Ⅳ型次之,约占15%.胆管癌是CC最严重的并发症,此外还包括胆管炎、胰腺炎、胆结石、肝硬化等.囊肿切除+Roux-en-Y胆肠吻合术是目前治疗Ⅰ型和Ⅳ型CC的主要方式,成功率超过90%,但是远期并发症发生率也高达16%～25%,主要表现为反流性胆管炎、胆肠吻合口狭窄、胆管结石、胆总管残端结石、胰腺炎、胆管癌等.随着微创技术的发展,CC切除术后远期并发症的治疗已不再局限于传统外科手术,我们将结合十余年临床治疗肝胆胰疾病的经验,对CC切除术后远期并发症中常见的胆肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆总管残端结石、胰管结石及急慢性胰腺炎的微创治疗方法及操作技巧等进行论述,为其规范化治疗提供参考.

胆肠吻合口狭窄是胆肠Roux-en-Y吻合术远期严重并发之一,肝胆外科医师一般倾向于选择扩大吻合口的二次胆肠吻合口重建治疗吻合口狭窄[1-2].虽然二次胆肠吻合口重建已有长足进步,但术后2年再狭窄发生率仍高达13.6％,术后5～10年还有15％的患者面临再狭窄风险[3].本文报道了1例二次胆肠吻合术后右肝管狭窄及左肝管闭塞患者的诊治经过,希望对临床起到参考作用.

在胆道外科(包括肝移植中胆管吻合)领域中,超声造影在术前疾病诊断、术中定位及术后评估发挥着不可替代的作用.本文将综述超声造影在胆道外科中的最新应用和技术进展,以期为胆道外科诊疗提供更多新的方向.

目的:对比经皮肝胆道造瘘碎石取石术(PTCSL)与传统开腹肝段切除术(OH)对区域性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化的治疗效果。方法:回顾性收集2020年1月至2022年8月湖南省人民医院肝胆外科收治并行手术治疗的区域性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化的病例110例。根据治疗肝胆管结石的手术方式分为微创组和开腹组，微创组行PTCSL，开腹组行OH。对两组的临床资料进行比较分析，观察术后排气时间、胃肠功能恢复时间、手术时间及术中出血量，对比两组手术前后丙氨酸转氨酶(ALT)、γ－谷氨酰转移酶(GGT)及天冬氨酸转氨酶(AST)水平。统计两组并发症发生率、结石取净率。结果:微创组患者术后排气时间[(11.12±2.09)h]、胃肠功能恢复时间[(25.76±4.28)h]、手术时间[(108.51±16.19)h]及术中出血量[(20.16±3.59)ml]少于开腹组[术后排气时间(29.35±4.83)h、胃肠功能恢复时间(36.91±6.35)h、手术时间(116.27±21.54)h及术中出血量(38.03±6.22)ml](均 P<0.05)。微创组患者手术后ALT[(77.82±16.25)U/L]、GGT[(248.16±24.83)U/L]及AST[(65.42±16.82)U/L]水平低于开腹组[ALT(102.37±25.64)U/L、GGT(345.45±32.60)U/L及AST(96.30±22.17)U/L](均 P<0.05)。微创组术后并发症发生率7.27%(4/55)，开腹组术后并发症发生率29.09%(16/55)，差异具有统计学意义( P<0.05)；微创组结石取尽率61.82%(34/55)，开腹组结石取尽率92.73%(51/55)，差异具有统计学意义( P<0.05)。 结论:PTCSL与OH对区域性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化进行治疗均有效，OH取石率高，PTCSL对肝功能影响小，并发症发生率小，术后恢复快。

机器人手术作为微创手术的发展趋势，因为其手术视野效果更好，机器人手臂更加灵活，对于精细操作更加稳定，目前正在广泛地应用于临床，尤其在肝胆胰腺外科中发挥着不可替代的作用。本文汇总了国内外研究现状并结合笔者自身经验对当前机器人在胰腺外科、肝脏外科、胆道外科的研究进展与临床效果进行回顾，并展望了机器人手术未来的发展趋势。

肝内胆管癌是一种原发性肝癌。近年来,该病发病率在国内外呈明显上升趋势。因发病隐匿,侵袭性强,且缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差。国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据,并结合符合我国国情的临床实践,特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗,以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述,旨在规范、普及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平,改善该病总体预后。

目的:探讨一次性经皮经肝建立肝内胆管窦道，胆道镜联合钬激光碎石在高龄肝胆管结石合并良性狭窄患者的临床应用疗效及安全性。方法:收集四川省人民医院（东院）肝胆外科2018年1月至2019年1月诊断肝内胆管结石伴胆管狭窄的56例高龄患者的临床资料，所有患者行经皮肝穿胆道引流术（PTCD）穿刺引流，同时一次性逐级扩张穿刺窦道，在胆道镜下联合钬激光进行肝内胆管结石碎石、取石。分析术中操作及术后并发症发生情况。结果:53例患者一次性建立窦道，取出结石并解除狭窄，2例穿刺出血，1例钬激光解除狭窄时出血并及时中转手术。患者接受激光治疗2~8次，平均4次，每次操作时间平均30（28~32）min，所有患者狭窄环解除，切开处胆管黏膜修复，复查彩色超声或胆道造影无异常后拔除T管，平均随访6个月。无结石残留，肝功能及胆红素均正常，手术治疗效果显著。结论:经皮经肝一次性建立窦道，采用胆道镜联合钬激光对于肝胆管结石合并良性狭窄的无法耐受手术的高龄患者提供了新的治疗途径。

目的:探讨血清γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase, GGT）检测值在不同年龄段胆道闭锁（biliary atresia, BA）患儿中的诊断价值及标准，以提高诊断准确率。方法:收集2012年4月至2019年7月因胆汁淤积在西安市儿童医院新生儿外科接受手术治疗的350例患儿术前一般资料，其中，男180例，女170例；根据术中胆道造影结果将患儿分为BA组244例和非BA组106例。BA组中：男106例，女138例；汉族239例，其他民族5例；足月产238例，早产6例；体重为（4.6±0.8) kg；术前最后一次GGT检测值为（622.6±505.8）U/L。非BA组中：男74例，女32例；汉族105例，其他民族1例；足月产63例，早产43例；体重为（3.7±1.1) kg；术前最后一次GGT检测值为（181.5±136.5 ）U/L。根据术前最后一次GGT检测值及当日年龄，将两组患儿分为≤30 d、31~60 d、61~90 d、>90 d这4个年龄段，BA组中，≤30 d的患儿有6例，31~60 d有130例，61~90 d有86例，>90 d有22例；非BA组中，≤30 d的患儿有3例；31~60 d有58例；61~90 d有34例；>90 d有11例。比较两组中同年龄段患儿的GGT，根据约登指数确定各年龄段及不分年龄时运用GGT检测值诊断BA的截断值，并比较其灵敏度（sensitivity，Se ）、特异度（specificity，Sp）和准确率。结果:在患儿的一般情况方面，BA组与非BA组相比，在31~60 d、61~90 d年龄段，患儿的性别、是否足月产和体重在两组间的差异均具有统计学意义（ P< 0.05）；在>90 d患儿中，是否足月产在两组之间的差异具有统计学意义（ P<0.05）；不同年龄段及不分年龄时，BA组GGT值均高于非BA组，差异均具有统计学意义（ P<0.05）。患儿在≤30 d、31~60 d、61~90 d和>90 d年龄段下GGT值的受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线方面，曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为1.000、0.874、0.839和0.872；各年龄段中运用GGT值诊断BA的最佳截断值分别为305 U/L、236 U/L、319 U/L和331 U/L；不分年龄时的AUC为0.851，最佳截断值为305 U/L。患儿在不同年龄段下运用GGT值诊断BA的区分度方面，年龄≤30 d时运用GGT诊断BA的Se、Sp和准确率均为100%；31~60 d时的Se、Sp和准确率分别为71.5%、87.9%和76.6% ；61~90 d时的Se、Sp和准确率分别为70.0%、85.3%和74.2%；>90 d时的Se、Sp和准确率分别为77.3%、100%和81.8%；不分年龄时Se、Sp和准确率分别为68.3%、87.7%和74.2%。 结论:GGT值对BA的诊断具有一定的价值，但在不同年龄段BA患儿中差异较大，在31 ~ 60 d运用GGT值诊断BA的价值相对较高。

规范临床研究得出的客观结论，是制订疾病诊断与治疗指南共识的重要证据依据。笔者从明确临床研究的证据依据评价体系和质量标准、建立长远的研究目标、重视真实世界研究及外科临床研究“三要素”（手术质量、病理分析和随访）、加强数据库建设、开展定量分析性研究的意义和实施、注重注册制度和规范化开展临床研究等方面探讨当前临床研究中应注意的问题，旨在促进我国胆道系统疾病临床研究水平，从而为病人提供更好的治疗决策。