中线位镜推法是目前全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）最常用的方法，膜解剖理论对其有指导意义。本文采纳筋膜"圆筒壁"、"多层次"、"筋膜间平面"、"联合筋膜平面"、"平面转换"等概念和理论，来阐述TEP术中空间建立、疝囊分离以及补片平展等关键步骤。镜推法沿腹直肌后鞘前行，首先进入肌后间隙，位于腹直肌和腹横筋膜（TF）之间，内有腹壁下血管及其分支，应避免过度分离。然后向下穿过TF，进入腹膜前间隙。腹膜前间隙被腹膜前筋膜（PPF）分为壁平面和脏平面，膀胱、精索成分均位于脏平面。中央区域应在壁平面即"外科间隙"分离，以保护膀胱。壁平面是TEP的"神圣"平面。斜疝区域应在脏平面即"解剖间隙"分离，以保护精索成分不被离断。直疝分离可理解为TF和PPF的分离，相对容易。斜疝分离则为腹膜和精索成分的分离，有一定难度。壁、脏平面转换中，应切开PPF（腹膜前环），充分完成壁化，以展平补片。

患者女，43岁，因“体检时发现盆腔肿物6 d”入院。全腹部CT检查：左侧髂血管区软组织密度，右侧附件区囊状低密度影。盆腔增强MRI检查示：左侧髂血管区见椭圆形囊实性异常信号，大小约4.7 cm×3.9 cm，考虑神经源性肿瘤（图1）。行腹膜后肿物切除术。术中见肿物位于左侧输尿管腹下神经筋膜外侧，上缘进入闭孔，下缘位于左侧髂静脉分叉处，肿物呈囊实性，质韧，大小约5 cm×4 cm×4 cm，表面包膜完整，肿物表面及两端均可见神经纤维，充分游离肿物，完整切除（图2）。术后病理检查示：（腹膜后）神经鞘瘤，伴骨化（图3A）。免疫组织化学检查示：Vimentin（+），S-100（+），SOX10（+）（图3B），SMA（-），Desmin（-），CD17（-），CD34（-），Ki67增殖指数<1%。

全直肠系膜切除（TME）的提出，规范了直肠癌根治术的切除范围和手术分离平面，降低了局部复发率，提高了患者的生存率，是直肠癌根治术的"金标准"。随着近年来腹腔镜外科器械和技术的进步，对盆腔膜解剖和自主神经系统的认识加深，TME手术平面更加精准，自主神经系统可以得到比较完好的保留。根据尸体解剖和组织学研究确认，在直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜之间存在一层膜，即腹下神经前筋膜鞘，膜鞘内走行自主神经系统包括上腹下神经丛、左、右腹下神经、盆丛以及血管神经束。分布范围从腹膜后走向盆腔，沿直肠固有筋膜后面下行到骶前，到耻骨直肠肌上缘与直肠系膜末端融合，围绕直肠系膜侧面向前与邓氏筋膜后叶相连续。我们在解剖学研究和实证解剖学观察基础上，提出了网络性保留自主神经系统的概念：在保留自主神经系统主干的同时，保留神经分支和伴行血管，确保神经反射弧完整。该概念的提出，使得直肠癌根治术遵循TME原则的同时，可以最大程度地保护患者的排尿功能和性功能，改善患者术后生活质量。

目的:采用手术解剖层面转换概念，简化腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP），并评估其安全性和可靠性。方法:使用腹直肌后入路完全腹膜外腹膜前修补120例（128侧）腹股沟疝患者。主要的手术技术包括通过分离腹直肌和后鞘之间的腹直肌后间隙，建立第一个平面；在弓形线下方做一个横向切口，从该切口进入腹横筋膜和腹膜前筋膜之间的第二个平面（Retzius间隙），完成第一次转换；然后通过切开间隙韧带进入腹膜前筋膜和腹膜之间的第三个平面（Bogros间隙），完成第二次转换；最后创造一个宽敞的腹膜前间隙以容纳补片。同时评估患者的年龄、性别、疝类型、手术时间、住院时间、并发症、疼痛和复发情况。结果:右侧疝64例，左侧疝48例，双侧疝8例（16侧）；斜疝67例，直疝44例，复杂疝8例，股疝1例。单侧疝平均手术时间为（55±2.3）min，双侧疝手术时间范围为45~130 min，平均（100±1.5） min。术后并发症发生率7.5%（9/120），但没有发生严重并发症。住院时间为5~11 d，平均（7±0.8） d。随访时间为6~84个月，平均（63±5.3）个月，未发现慢性疼痛和复发病例。结论:手术解剖层面转换技术在TEP中简单易学、安全有效可靠。

目的:观察腹腔镜视野下后鞘前入路脂肪形态及血管分布，探讨脂肪的归属及层面的解剖要点。方法:回顾分析2022年1月至2023年5月青岛阜外心血管病医院和青岛大学附属医院所完成的后鞘前入路全腹膜外疝修补术（TEP）的视频资料，共30例，对TEP的手术路径、解剖标志，尤其脂肪的归属进行分析。结果:30例患者均成功完成手术，在全程后鞘前入路下黄色脂肪的归属，具有层面导向，不论在后鞘前初建空间，还是在手术区域的腹膜前间隙，包括Retzius和Bogros间隙，重要的解剖标志：膀胱前筋膜、耻骨梳韧带、髂外血管、腹壁下血管、输精管（子宫圆韧带）、生殖血管、死亡冠、危险三角、股外侧皮神经、生殖股神经、闭孔神经和闭孔动脉等，均有黄色脂肪的层面，均涉及归属问题，通过脂肪的归属，有效安全完成精索去腹膜化，防止腹膜破裂，降低并发症，有效处理疝囊，安全、有效、高质量完成TEP手术。结论:正确的脂肪归属，层面的清晰解剖，对腹腔镜视野下全腹膜外腹股沟疝的修补具有重要意义，熟练掌握脂肪的归属，有利于缩短TEP的学习曲线并更加有效地掌控该手术方式，术者和患者均受益。

目的 探讨使用筋膜闭合器辅助单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊结扎术的可行性和安全性.方法 2020年9月～2021年12月我科对381例517侧小儿腹股沟斜疝采用筋膜闭合器辅助单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊结扎术,单孔腹腔镜监视下,将筋膜闭合器挂线经腹股沟内环体表穿刺,一次穿刺腹壁保持进出线在同一路径,完全在腹膜外间隙内实现置线和带线出体外,采用或不采用水分离技术环绕疝缺损腹膜外双重结扎内环.结果 手术均顺利完成,术中诊断单侧腹股沟斜疝245例,双侧腹股沟斜疝136例;104例术前诊断单侧腹股沟斜疝,术中发现对侧隐匿性疝,均予以同期处理.手术时间单侧(8.9±1.3)min,双侧(14.6±1.8)min,术中无输精管、精索血管损伤.358例术后随访6～18个月,平均12个月,无疝复发,无切口感染、医源性隐睾、睾丸萎缩、鞘膜积液及皮肤肉芽肿形成等并发症发生.结论 采用筋膜闭合器辅助单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊结扎术除保留原本双钩套扎针的优势外,内芯的微型抓钳设计可以避免双钩套扎针挂钩肠壁或腹膜的风险,是一种安全有效的简便方法.

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是中低位直肠癌的手术标准.对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展.该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离.在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束.因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循"后-前-侧"的分离顺序.保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle,NVB).对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之.理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌.

1 临床资料患者女性,67岁,因"脐部可复性包块6个月"入院.患者6个月前脐部出现可复性包块,质软,平卧后可还纳腹腔,无肝硬化及腹水病史,无外伤及手术史.CT检查确诊为脐疝,疝环直径约4 cm.于2017年5月26日行腹腔镜完全腹膜外修补术.手术采用全麻,术前留置尿管.首先,借鉴中侧位逆向穿刺的方法建立操作空间,在脐下打观察孔,分离下腹部腹膜前间隙后在耻骨上方安置一枚12 mm 观察套管,在其两侧8 cm左右安置两枚5 mm操作套管(图1).然后,自下向上操作分离间隙.分离至弓状线时的操作环节十分关键,此处腹横筋膜、腹膜及腹直肌后鞘紧贴在一起,甚至互相粘连,需要小心的打开腹横筋膜,然后,进入腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙进行分离.分离时注意不要分破腹膜,在中线部位,白线与腹膜间有较多脂肪较易分离,然而,在脐两侧的后鞘后方腹膜与后鞘粘连紧密,分离时要用纱布向下按压腹膜防止器械将腹膜损伤.分离至脐部缺损时要将脐疝疝囊分离,两条闭锁的脐动脉及肝圆韧带需要离断.通过牵拉的方法可以将大部分脐疝疝囊及腹膜外脂肪组织还纳,至疝囊顶部时可将其横断,破损的腹膜需缝合关闭(图2).分离结束后,镜下缝合缺损,选择柯惠15 cm×10 cm聚酯平片修剪成近椭圆形,加强修补并固定.铺平整后直视下解除气腹,置闭合的负压引流管于腹膜前间隙.手术时间80 min,术后24 h出院,3 d后复诊拔引流管,无其他并发症.

目的 探讨硬膜外哑铃形神经鞘瘤的显微外科手术治疗效果.方法 回顾性分析2010年8月～2016年12月经显微手术切除的52例硬膜外哑铃形神经鞘瘤的临床资料.根据肿瘤向椎管内外生长的特点指导手术入路的选择,后方选择后正中或旁正中入路,前方在颈部选择侧前方入路,胸部选择胸腔镜辅助,腰部选择腹膜后腹腔镜辅助.于显微镜下用神经外科显微器械行硬膜外神经鞘瘤切除术.后正中全椎板入路且无小关节破坏时行椎板成形术,小关节被破坏时行一期内固定.均严密缝合肌肉及筋膜层.结果 采取后正中入路42例(全椎板入路20例,半椎板入路22例),旁正中入路4例,前后路联合手术入路6例.全切除50例,2例因肿瘤包绕同侧椎动脉行次全切除.其中36例行一期脊柱内固定术或椎板成形术.手术时间60～120 min,平均81 min;术后引流1～2 d;术后住院时间7～12 d,平均9.5 d.术后病理均为神经鞘瘤.5例伤口深方积液,术后无感染、脑脊液漏、瘫痪及死亡.术后随访6～60个月,(26.8±6.2)月.33例疼痛患者疼痛均消失;42例肌力下降患者肌力较术前提高Ⅰ～Ⅱ级;44例感觉异常者中,感觉恢复正常33例,感觉减退区域缩小5例,无明显变化4例,新发或感觉障碍区域扩大2例.按McCormick分级,均为Ⅰ级.结论 硬膜外哑铃形神经鞘瘤向椎旁生长大多在4 cm以内,可通过单纯后方入路切除;当向椎旁生长>4 cm时需联合前方入路切除.通过适当的入路显微手术,可Ⅰ期全切肿瘤.

目的 探讨经脐单部位腹腔镜治疗小儿单侧隐睾并双侧鞘突未闭术中双侧内环口处理方法的选择,并评价其临床效果.方法 回顾性分析2011年1月至2016年1月首都儿科研究所附属儿童医院收治的102例单侧隐睾并双侧鞘突未闭行经脐单部位腹腔镜手术患儿的临床资料.其中观察组55例,患儿患侧内环口周围筋膜及后腹膜破坏一圈,睾丸下降固定后,于精索血管外侧内环口上壁腹横肌弓状下缘及后腹膜的腹横筋膜间缝合一针缩小内环口.对侧内环口直径＜0.5 cm,破坏内环口一圈,不缝合;内环口直径≥0.5 cm,破坏内环口一圈,缝合一针.对照组47例,患儿睾丸下降固定及患侧内环口的手术方法与观察组相同,对侧内环口均荷包缝合.比较2组患儿手术时间、术中估计失血量、术后住院时间及术后并发症.结果 2组患儿均成功保留精索血管后睾丸固定于阴囊内.观察组手术时间[(42.02±3.21) min]短于对照组[(48.43±4.18)min],差异有统计学意义(t=-8.739,P＜0.01).2组术中估计失血量、术后住院时间、术后并发症[(4.38±1.42) mL比(4.80±1.37) mL,(2.87±0.64)d比(2.98±0.61)d,1.8％(1/55例)比2.1％(1/47例)]比较,差异均无统计学意义(t=-1.533、-0.853,x2 =0.013,均P＞0.05).术后随访1～6年,平均30个月,均未发现睾丸回缩或萎缩,均无腹股沟斜疝、鞘膜积液或脐疝发生.结论 经脐单部位三通道腹腔镜治疗隐睾疗效确切.内环口破坏一圈并间断缝合一针的改良方法处理双侧内环口操作简单,效果满意.