目的:探讨0～3岁婴幼儿肾脏疾病谱特点，评估肾活检在婴幼儿肾脏病诊断中的应用价值。方法:该研究为回顾性分析研究。纳入2009年1月1日至2020年12月31日在上海市儿童医院接受肾活检且临床资料完整的0～3岁肾脏病患儿，收集其临床和病理资料，分析其肾脏疾病谱、临床表现、肾脏病理以及肾脏病理/基因型与临床表现的关系。结果:该研究纳入117例0～3岁肾脏病患儿，其中男性77例，女性40例，年龄（2.20±0.51）岁（范围5～35个月）。接受肾活检的0～3岁婴幼儿占同期肾活检患儿（0～18岁）的6.5%（117/1 790）。117例婴幼儿肾活检均获成功且无严重并发症发生。肾病综合征是婴幼儿肾脏病中最常见的临床类型（59.0%，69/117），其次为血尿和蛋白尿（29.1%，34/117）。原发性肾小球病（69.2%，81/117）为最主要的肾脏病；其次为遗传性肾脏病（29.1%，34/117），以奥尔波特综合征（Alport syndrome）为主（79.4%，27/34）。肾脏病理类型以微小病变为主（30.8%，36/117）；其次分别为轻微病变（26.5%，31/117）、系膜增生性肾小球肾炎（15.4%，18/117）及局灶节段性肾小球硬化（10.3%，12/117）。40例临床表现为血尿伴/不伴蛋白尿的婴幼儿经肾组织Ⅳ型胶原免疫荧光检查，25例被确诊为奥尔波特综合征。28例接受基因检测的肾脏病患儿中23例存在基因突变，以 COL4A5基因突变为主（60.9%，14/23），其中8例难治性肾病综合征患儿中4例检测出基因突变。临床表现为血尿的婴幼儿中，确诊为奥尔波特综合征的婴幼儿出现肉眼血尿的比例（59.3%，16/27）明显高于非奥尔波特综合征婴幼儿（20.0%，3/15， χ2=5.999， P=0.014）。 结论:0～3岁婴幼儿肾脏病的主要类型是原发性肾小球病，其次是遗传性肾脏病，需重视有肉眼血尿的婴幼儿。肾活检在0～3岁婴幼儿中安全可靠，是诊断肾脏病的重要手段，肾活检联合目标基因检测能更好地了解婴幼儿肾脏病的病因并指导治疗。

患者男性，43岁。以水肿起病，查24h尿蛋白定量4.66 g，抗M型磷脂酶A 2受体（PLA 2R）抗体水平25.3 EU/ml，肾脏穿刺病理确诊特发性膜性肾病（MN）。初期口服泼尼松40 mg每日1次，环孢素A 100 mg每日2次治疗，部分缓解后复发，联合环磷酰胺100 mg每日1次口服无效，监测24h尿蛋白定量升至10.8 g，抗PLA 2R抗体水平升至496 RU/ml，CD19 +B细胞计数71个/μl，遂分别予3次利妥昔单抗1 g静脉输液治疗，并先后停用环孢素A、环磷酰胺及泼尼松。末次随访CD19 +B细胞0个/μl，抗PLA 2R抗体阴性，血白蛋白34 g/L，24 h尿蛋白定量4.4 g。本例患者提示了利妥昔单抗在难治性膜性肾病中的治疗效果，以CD19 +B细胞计数或抗PLA 2R抗体水平作为再次使用利妥昔单抗治疗的指征，需进一步思考。

难治性特发性膜性肾病常表现为顽固性水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症,利尿治疗效果差.孙鲁英教授认为,此病主症为水肿,病机为肺脾肾三脏虚损,三焦不利,水液代谢的开阖枢机失常,治疗需结合水肿主症和辨证分型特点,症证结合,标本兼治,以病统证,以症和证统方,重视恢复水液代谢的枢机功能,强调扶正为主,调畅气机,通利三焦,利水消肿,同时还要兼顾精微下泄、肾络受损的病机,重视补肾填精、祛湿通络,可获良效.

外泌体是由多种细胞分泌的包含来源细胞所特有的蛋白质、微小RNA(miRNA)等生物信息的膜性囊泡,它可反映来源细胞的生理和病理状态,并在细胞间信号传递中起重要作用.近年来外泌体已成为研究热点,为多种难治性疾病的诊治带来了希望.本文针对外泌体的提取方法、在糖尿病肾病(DN)的生物标志物及其作为药物载体的研究进展等3个方面进行简要综述,希望为进一步探讨DN的发生发展机制和治疗方法带来新思路.

目的 评估他克莫司联合激素对血清抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体持续高滴度的难治性特发性膜性肾病患者的疗效和安全性.方法 召集12例2012年6月至2016年6月间在广州市第一人民医院行常规免疫抑制剂(环磷酰胺、霉酚酸酯或环孢素A)联合激素治疗6个月以上无效且血清抗PLA2R抗体持续高滴度的特发性膜性肾病患者进行一项开放前瞻性研究.这12例患者被分为两组:改用他克莫司联合激素方案随访治疗12个月的他克莫司组和继续原治疗方案或改用其它常规免疫抑制剂治疗方案继续随访治疗6个月的对照组.结果 在入组治疗6个月末,他克莫司组患者尿蛋白定量和血清白蛋白等临床指标均较对照组明显改善(P<0.01),eGFR也比对照组高(P<0.05);而对照组依然存在大量蛋白尿和低蛋白血症,且eGFR也较入组前有显著下降(P<0.01).治疗6个月后,对照组无一例患者血清抗PLA2R抗体转阴,也无一例达到临床缓解;而他克莫司组有5例(83.3%)患者血清抗PLA2R抗体转阴,并达到临床缓解,其中2例(33.3%)完全缓解,3例(50%)部分缓解;治疗12个月后他克莫司组更有4例(66.7%)患者完全缓解.结论 血清抗PLA2R抗体持续高滴度水平,可能是部分难治性特发性膜性肾病患者对常规免疫抑制剂治疗无效的原因.他克莫司联合激素方案可能是使此类患者抗体转阴并达到临床缓解的一种有效治疗方法.

雷公藤为我国传统中药,因其具有较强的抗炎、免疫抑制以及足细胞保护作用,已被广泛应用于多种原发和继发性肾脏疾病,尤其在临床治疗棘手的难治性肾病综合征领域,如:膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎和狼疮肾炎等,展现出独特优势而令人瞩目.但目前仍有不少临床医生对该药的认识存在较大偏差,或畏惧毒性避而不用、或追求疗效疏于监测,影响了该药的正确使用.因此,认识雷公藤的药理及毒副作用,掌握正确的防范措施及合理应用方法,将有助于减少药物的不良反应,充分发挥其临床疗效.

特发性膜性肾病(IMN)是一类发病机制复杂、临床尚未明确病机的疾病,可诱发肾病综合征,后果严重.部分IMN采用免疫疗法或激素治疗无效,成为难治性IMN,严重者可引起肾衰竭,威胁患者的生命.IMN西医治疗效果一般,药物选择性差,不良反应较大.近年来临床研究显示,中医理论等传统医学手段在治疗IMN方面取得了一定进展,但相关研究较少,也缺乏系统的中医病机整理,临床也尚无统一标准.因此,探讨分析IMN的中医病机,是临床中医防治IMN的重要方向.

特发性膜性肾病70％～ 80％临床表现为肾病综合征,部分可有镜下血尿、高血压,小于10％伴有肾功能下降.病理特征为免疫复合物沉积在肾小球基底膜上皮细胞下并伴有基底膜的增厚.因其易并发高脂血症、静脉栓塞、感染等,且对激素及免疫抑制剂治疗反应不确定,故为难治性肾病的一种.2011年KDIGO指南对于肾病综合征型膜性肾病推荐使用环磷酰胺联合甲基强的松龙作为首选治疗方案,但其毒副作用不容忽视[1].陈以平等[2]在一项多中心、随机、对照临床研究中得出中医综合方案与激素加环磷酰胺治疗膜性肾病相比,中医综合方案在保护肾功能及安全性方面都更具优势.因此更好地发挥中医药优势,对其进行及早干预,对延缓疾病的进展具有重要意义.

目的:本研究旨在观察多靶点治疗方案对难治性肾病综合征中特发性膜性肾病的疗效和安全性.方法:选取60例难治性膜性肾病患者为本次研究对象,均停用原有治疗方案,对照组给予激素加环磷酰胺治疗,观察组给予多靶点治疗,疗程6个月,研究分析两组患者治疗前后的疗效及毒副反应.结果:治疗6个月末,多靶点治疗组比对照组缓解率明显增高,两组治疗期间副作用无明显差异.结论:多靶点治疗难治性膜性肾病患者有效,治疗期间安全性可.但其对患者长期疗效、复发率及远期预后的影响尚需进一步观察研究.

难治性肾病综合征( refractory nephritic syndrome,RNS)是一个追溯性诊断,特指既往对标准用药的激素抵抗、依赖、反复发作或因严重毒副作用使激素治疗难以为继的原发性肾病综合征. 其主要病理类型包括特发性膜性肾病( idiopathic mem-branous nephropathy,IMN)、局灶节段性肾小球硬化( focal seg-mental glomerulosclerosis, FSGS ) 和微小病变肾病( minimal change disease,MCD). 其发病率约占儿童及青少年原发性肾病综合征的25％ ～40％,成年人的发病率更高[1]. 患者往往表现为难以缓解的高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及不同程度的肾功能受损,同时兼具长期使用激素及免疫抑制剂带来的毒副作用,治疗难度极大.