驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌既往被认为是免疫治疗"禁区"，但随着对靶向药物免疫调节作用的深入认识及临床证据不断生成，免疫治疗有望为驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌带来新希望。共识在《晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2022版)》的基础上，由共识专家组结合最新循证医学证据和临床实践，通过共识更新研讨会共同制定。专家组经充分研讨在3个临床问题上形成新的共识，不推荐免疫检查点抑制剂(ICIs)用于治疗间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂(TKI)耐药后非小细胞肺癌患者，推荐人表皮生长因子受体2突变患者使用以ICIs为基础的治疗策略，推荐MET14外显子跳跃突变患者在靶向治疗耐药或不可及时使用以ICIs为基础的治疗策略。同时，随着临床证据的不断积累，专家组也调整了3条共识意见的推荐级别，对于表皮生长因子TKI耐药后发生广泛进展患者使用ICIs联合抗血管治疗调整为强推荐，对于晚期KRAS突变和BRAF突变非小细胞肺癌患者的ICIs治疗分别调整为一致推荐和强推荐。共识结合国内外驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗的最新进展及专家组广泛认可的临床经验，旨在为中国临床医师的免疫治疗临床实践提供规范化引导。

目的:探讨表皮生长因子受体（EGFR）基因突变与间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合共存型肺腺癌患者的临床病理特征及治疗与预后。方法:回顾性分析EGFR突变与ALK融合共存的肺腺癌患者的临床病理特征，并对患者进行随访，探讨其临床治疗及预后。结果:（1）2 803例肺腺癌患者的基因检测（ARMS法）结果显示，EGFR突变率为52.98%（1 485/2 803），EML4-ALK突变率为5.82%（163/2 803），其中6例患者EGFR与ALK双突变，占比0.21%。（2）6例EGFR与ALK双突变肺腺癌患者中，男性2例，女性4例，中位年龄55岁，仅1例有吸烟史，临床分期Ⅰ期1例，余5例均为Ⅳ期，EGFR以第19号外显子缺失和第21号外显子L858R突变多见。（3）5例Ⅳ期患者接受第一代EGFR酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗，4例有效，中位疾病无进展生存期为11.5个月，其中2例患者随访期间死亡，总生存期分别为9和12个月。（4）2例患者第一代EGFR-TKI治疗耐药后行二次基因检测示T790M突变，接受第三代EGFR-TKI治疗，分别继续随访16和15个月，疾病无进展。结论:EGFR突变与ALK融合共存的肺腺癌在临床上较少见，多为年轻、女性、不吸烟、临床分期晚的患者，其可能从EGFR-TKI或ALK-TKI靶向治疗中获益，靶向治疗耐药后应行二次基因检测以指导后续治疗。

靶向治疗是目前治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的重要手段之一，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）具有疗效高、毒性低的特点，用于基因突变NSCLC患者的精准治疗。常见的基因突变包括编码表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）的基因。不同患者对TKI的反应存在差异，监测TKI血药浓度可以更好地预测临床结局（疗效/毒性），优化治疗策略。本文检索近10年国内外相关文献，对临床常用的EGFR-TKI和ALK-TKI血药谷浓度与疗效/毒性关系进行了综述。

为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》。相较于2023版指南，2024版的更新内容包括：在肺癌筛查部分，提出了吸烟患者即使戒烟15年后患肺癌的风险仍高于未吸烟者，并提出肺癌发病风险模型有望成为高危人群筛选的重要手段之一。在病理部分增加了对新辅助治疗后肺癌手术切除标本的病理评估，部分转录因子免疫组织化学染色对小细胞肺癌分型可能有帮助，分子检测部分提出可对标本进行一次性同步基于RNA与DNA的驱动基因变异检测。本次指南基于第9版TNM分期，对于胸外科亚肺叶切除的人群选择及手术要求给予了更清晰的描述。此外，对于免疫新辅助、表皮生长因子受体（EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药后肺癌患者都有了更多的治疗方法获批，而EGFR突变、EGFR 20ins、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合、MET14外显子跳突的晚期非小细胞肺癌患者也有了更多的药物选择。本指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。

非小细胞肺癌患者间变性淋巴瘤激酶(ALK)突变率为3%~7%。与表皮生长因子受体阳性非小细胞肺癌患者比较，ALK突变非小细胞肺癌患者更易获得长期生存，因此，ALK突变被称为钻石突变。目前，在全球范围内，ALK-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物已经有三代药物。中国已获批的ALK-TKI第一代药物为克唑替尼，第二代药物为阿来替尼、塞瑞替尼和恩沙替尼。恩沙替尼为中国自主原研的ALK-TKI，其疗效与阿来替尼相似，耐受性表现为一过性皮疹，从患者长期生存的角度而言，顺应性更好。恩沙替尼引起的皮疹表现与其他ALK-TKI药物不同，为了便于临床应用和为患者提供更多的治疗选择，在中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会的指导下，专家收集汇总了恩沙替尼常见的不良反应，并结合临床实践制定了明确的不良分级及具体处理方案，以期为临床医师提供相应的参考依据。

目的:分析程序性死亡配体1(PD-L1)在晚期肺腺癌活检标本中的表达，及其对驱动基因(EGFR)阳性肺癌患者靶向治疗的影响。方法:本研究为病例对照研究，采用非随机抽样的方法收集上海交通大学医学院附属瑞金医院(北部院区)2021年1月至12月诊断为ⅢB/Ⅳ期肺腺癌患者共80例。PD-L1抗体检测选用22C3及配套检测平台，PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数(TPS)≥1%为阳性，≥50%为强阳性；肺癌驱动基因检测选用突变扩增系统-聚合酶联反应法9基因联检，包括EGFR、KRAS、ALK、ROS、MET、RET、BRAF、HER2及PIK3CA。随访在本院接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗的30例EGFR基因敏感突变患者直至疾病进展，随访时间不小于6个月。结果:在晚期肺腺癌活检标本中PD-L1表达阳性病例(TPS≥1%)占比32.50%(26/80)，PD-L1强阳性病例(TPS≥50%)占比15%(12/80)。肺癌驱动基因突变的总阳性率75%(60/80)，其中EGFR基因突变占比57.50%(46/80)，KRAS基因突变占比8.75%(7/80)，ALK、ROS及MET基因突变占比6.25%(5/80)。PD-L1在驱动基因突变者中阳性检出率26.67%(16/60)，在驱动基因野生型者中阳性检出率50.0%(10/20)，差异有统计学意义( χ2＝3.72， P＝0.027)。PD-L1在肺癌常见驱动基因EGFR、KRAS、融合基因(包括ALK、ROS和MET)阳性病例中检出率分别为26.09%(12/46)、28.57%(2/7)和60.00%(3/5)。30例EGFR敏感突变患者接受了一线EGFR-TKI治疗，PD-L1表达阳性组的中位无进展生存期(PFS)较表达阴性组PFS缩短(2个月比11个月， P＝0.018)。 结论:PD-L1在肺癌驱动基因野生型中检出率更高。在不同驱动基因突变型中，以融合基因阳性病例中检出率较高，但有待更大样本验证。伴PD-L1表达的EGFR突变患者接受EGFR-TKI治疗有更高的原发耐药风险。

目的:组织学转化是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）耐药的一种形式，其中以小细胞癌转化多见，肉瘤转化鲜有报道。本文报道1例肺腺癌EGFR-TKI耐药后转化为肉瘤的临床资料，并复习文献，以提高对该耐药机制的认识。方法:收集该例肺腺癌EGFR-TKI耐药后肉瘤转化患者的诊治过程、病理特征、临床转归等资料，并检索文献，对腺癌耐药后肉瘤样癌/肉瘤转化的发生机制、患者的临床特点以及治疗方案等进行分析。结果:本例患者接受埃克替尼一线治疗后出现EGFR-T790M突变，二线使用阿美替尼治疗后出现肉瘤转化，随后行化疗、放射性粒子植入、抗血管生成治疗及免疫治疗等，效果均不理想。检索文献未见EGFR-TKI耐药肺腺癌转化为肉瘤的相关报道，14例腺癌转化为肉瘤样癌的相关报道中，8例伴EGFR突变，3例伴ALK突变，2例ROS1突变，1例未见相关敏感突变；14例患者转为肉瘤样癌后中位存活时间仅为3个月。结论:肉瘤组织转化可为肺腺癌患者EGFR-TKI治疗后耐药的形式之一，腺癌患者肉瘤样转化后预后较差。

间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者除表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EEGFR)基因之外最常见的驱动基因.ALK融合基因阳性的NSCLC患者能从ALK酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)靶向治疗中明显获益,但是患者最终会发生TKI耐药.探索ALK靶向治疗的耐药机制一直是研究重点.关于第一代和第二代ALK TKIs的耐药机制已有较多报道,第三代ALK TKI洛拉替尼的耐药机制亟待阐述.本文将主要从依赖ALK基因(即on-target resistance)和非依赖ALK基因(即off-target resistance)两方面阐述第三代ALK TKI洛拉替尼的耐药机制,重点总结了经序贯洛拉替尼治疗发生复合突变后对其他TKIs的敏感性以及旁路活化途径,一线洛拉替尼治疗潜在的耐药机制以及第四代ALK TKIs的研究进展,洛拉替尼治疗中液体活检动态监测的意义.

间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合的肺腺癌患者经ALK-酪氨酸激酶抑制剂(ALK-tyrosine kinase inhibitor,ALK-TKI)治疗后可能会产生耐药,其耐药机制尚未完全明确.遵义医科大学附属医院2021年9月收治1例ALK融合的肺腺癌患者,经ALK-TKI治疗后出现耐药,疾病进展后再次活体组织检查(以下简称"活检"),病理类型转化为小细胞肺癌.该患者为54岁女性,首诊主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛4个月.胸部CT检查见右上叶后段-右下叶肿瘤性病变并阻塞性肺炎,右肺下叶转移瘤,纵隔、右肺门淋巴结增多、增大,右肺门软组织增厚;支气管镜检查病理活检明确诊断肺腺癌;二代测序基因检测结果提示棘皮动物微管样蛋白4-间变淋巴瘤激酶(echinoderm microtubule associated protein like 4-anaplastic lymphoma kinase,EML4-ALK)融合伴随肿瘤蛋白 53(tumor protein 53,TP53)和视网膜母细胞瘤l(retinoblastoma 1,RB7)基因突变.给予二代ALK-TKI阿来替尼靶向治疗,无进展生存期11个月.随后出现疾病进展,考虑对阿来替尼耐药,改为三代ALK-TKI洛拉替尼靶向治疗1个月无效,疾病快速系统性进展,神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)明显升高,短期内新发胸膜、心包、颅内、肝脏、骨转移.二次活检的结果提示为小细胞肺癌,更改治疗方案为化学治疗联合免疫治疗,症状缓解.ALK-TKI治疗ALK融合的晚期非小细胞肺癌耐药机制复杂,病理类型小细胞转化也是耐药机制之一,发生率极低,伴随TP53和RB1基因突变可能是其向小细胞转化的特征,NSE异常升高是腺癌向小细胞转化有预测作用的血清标志物,耐药后及时进行二次活检,根据不同耐药机制选择后续治疗对疾病全程管理非常重要.

上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤(epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma,EIMS)是炎性肌纤维母细胞瘤的一种特殊亚型,是一种罕见的恶性间质肿瘤,具有间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)阳性、侵袭性高和预后差等临床特点,而ALK抑制剂(TKI)是治疗这类肿瘤的靶向药物.报道1例手术难以切除的盆腹腔EIMS病例,该患者为年轻女性,临床表现为左下腹痛伴发热,病理明确诊断为EIMS伴有ALK基因的RANBP2-ALK融合突变,经TKI靶向治疗后腹痛等症状快速缓解,且随着用药时间的延长,盆腹腔内病灶进行性缩小.患者经TKI治疗3年,影像学检查均未见肿瘤病灶复发或转移征象.该病例提供了一个靶向治疗持续应答的成功病例,证实了 TKI对不可切除、难治性ALK阳性EIMS患者进行靶向治疗的可能性.