天干方是陈无择所创,首载于《三因极一病证方论》,是以运气理论为指导,以五行亢害承制规律为依照,运用药物四气五味来治疗和预防岁运太过或不及而导致的人体已出现或可能出现的病证的10首方剂.其制方参照气味相和、阴阳动态平衡、五脏苦欲补泻、五行制化原则,针对岁运太过或不及,各有制方法度.治疗目的在于以偏纠偏,恢复人体气化的动态平衡.在应用时要注意识运气、观体质、辨病证,应用范畴涵盖岁运太过或不及致病和治未病.

持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床常见的一种慢性头晕,占门诊头晕患者的10％左右,是一种新定义的以非旋转性眩晕或(和)不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病,于2015年被WHO国际疾病分类ICD-11beta草案录入.是指患者出现超过3月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感,可自发出现,也可在突然运动时发作,在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重.通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病.可能的发病机制包括前庭通路与焦虑相关神经网络重叠机制、经典和操作性条件反射建立假说、再适应失败假说、脑区活动的改变和分子病理学机制,目前的治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、行为认知治疗以及非侵入性迷走神经刺激.近几年,中医药治疗PPPD的研究取得了长足进展,我们根据"无痰不作眩"的理论,提出痰郁气滞、痰气交阻是本病发生的主要病机,以理气化痰、开窍定眩为主,治疗本病取得了较好疗效. PPPD的主要临床表现为头晕或者昏沉感:站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹等自身(内在非旋转性眩晕)或环境移动的类似感觉(外在非旋转性眩晕).目前多数专家认为PPPD是可以心因性的:患者没有前庭疾病病史,常伴有心因性易感体质,原发性焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因.也可以是神经耳源性:患者无焦虑障碍病史,但在初期出现前庭疾病症状时产生较高焦虑水平,之后好转但焦虑水平居高不下,逐渐以PPPD形式存在;也可能是交互性:指在出现任何头晕症状之前,患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性,在急性前庭障碍疾病导致头晕后,焦虑症状加重.在PPPD发生前、发生过程中、发生后都有不同程度的焦虑障碍表现,其主要症状特点包括:① 站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹、头晕头昏(风痰上蒙).②焦虑、烦躁易怒、情感低落、闷闷不乐、失眠、口苦咽干、担心害怕、惶惶不安.(肝郁、肝火)3.睡眠障碍、神倦乏力、周身困重.(脾虚、痰湿).③心悸、胸闷、憋气.(痰闭胸阳).④食欲减退、呕吐痰涎、恶心嗳气、恶心、腹胀腹痛、打嗝、反酸等(痰湿,脾虚).通过以上症状特点,我们发现PPPD的主要病机指向了肝郁气滞,痰湿困阻,也就是痰气交阻. PPPD的病人常伴有心因性易感体质、原发性焦虑障碍疾病,这些人群多愁善感、杞人忧天,容易产生肝气郁滞,肝郁乘脾,脾失健运,从而痰湿内生,上蒙清窍.当经历过一次前庭事件,更加加重了易感和焦虑,形成恶性循环,最终导致严重的痰郁气滞,痰气交阻,上蒙清窍,而出现头晕或者昏沉感,导致PPPD的发生.基于PPPD痰气交阻的病机特点,以及临床症状的方证相应理论,我们筛选了治疗本病的几首处方,分别是温胆汤、半夏白术天麻汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤(石菖蒲、郁金、远志).温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效.主治胆郁痰扰证.黄煌老师说此方为古代壮胆方,用于胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫,苔白腻,脉弦滑.《三因极一病证方论》卷10:"治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安."半夏白术天麻汤,为祛痰剂,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效.主治风痰上扰证.用于眩晕,头痛,胸膈痞闷,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑.《医学心悟》卷四:"眩,谓眼黑,晕者,头旋也,古称头旋眼花是也.——有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏自术天麻汤主之."真武汤,为祛湿剂,具有温阳利水之功效.主治阳虚水泛证.用于畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆.舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之."柴胡加龙骨牡蛎汤,为和解剂,具有和解少阳,通阳泄热,重镇安神的作用,用于胸胁部满闷,头晕头昏、失眠、烦躁、易惊吓,纳呆、肢体麻木、酸重,浑身烦重乏力,舌象以红舌多见,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象以弦滑、弦数、弦细.《伤寒论》第107条:"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之".开窍醒神汤(现代经验方),为豁痰剂,具有开心、解郁、祛痰、醒神之作用,用于神志不清,语言、思维迟钝,头晕头昏者.根据我们的临床观察,PPPD的病机以痰郁气滞、痰气交阻、上蒙清窍为总纲,但又有偏于痰湿,偏于气滞之分.偏于痰湿者,症状常见头晕头昏、身体筋肉瞤动、站立不稳、胆怯易惊、心下悸动、心烦不眠、夜多异梦、胸膈痞闷,恶心呕吐,畏寒肢厥,四肢沉重疼痛,舌苔白腻,脉弦滑.我们以半夏白术天麻汤、温胆汤、真武汤、开窍醒神汤合方加减:半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、芍药、附子、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.对于热象明显,舌红苔黄者,去附子,加黄连.对于偏肝郁气滞者,症见头晕头昏、胸胁部满闷、失眠、烦躁、易惊吓、纳呆、肢体麻木、酸重、浑身烦重乏力,舌红舌,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象弦滑、弦数.我们以半夏白术天麻汤,柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤合方加减,半夏、天麻、白术、茯苓、柴胡、黄芩、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.以上是我们的初步研究,目前仍在做临床病例收集、分析,进一步优化处方组合,欢迎批评指导.

温胆汤是一张古代名方,在南北朝时期的《集验方》、唐代孙思邈的《千金方》、宋代陈无择的《三因极一病证方论》中均有记载.之后的历代医家对其不断地灵活运用.徐福松教授临床喜欢用该方,并且对该方进行适当化裁,组成匠心独运的徐氏温胆汤,用之于男科临床,治疗男性不育症、阳痿、慢性前列腺炎等男科疾病,每每收效显著.本文对徐氏温胆汤的方药组成、辨治要点逐一介绍,并且介绍了使用徐氏温胆汤治疗不育症、阳痿、慢性前列腺炎各一例病案.

1 情志、气机与脾胃病的关系1.1 情志与脾胃病 《素问·阴阳应象大论》曰:"人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐."[1]后世医家直到《三因极一病证方论》[2]中首次提出"七情"的概念.焦东亮等[3]认为,情绪变化通过影响脏腑功能导致疾病发生;同时从现代心理学角度分析认为,情绪是人对外界刺激所产生的心理反应(喜、怒、哀、惧、认知等)和附带的生理反应(行为和生理唤醒等)的综合表现,总结出现代心理学的情绪和中医情志与疾病的发生具有一定相关性.七情致病因素与各个系统疾病均有一定的相关性[4],尤其在脾胃疾病中更是占有举足轻重的位置,主要会引起脏腑气机紊乱,气滞血瘀,气郁化火,耗伤津液,灼津成痰,水湿内停,经络闭阻,脏腑功能紊乱等[5].

汉代张仲景参《黄帝内经》而立虚劳,于《金匮要略》始见“虚劳”病名,至隋朝巢元方《诸病源候论》首将虚劳之病位归至五脏,《中藏经》详述“传尸、鬼疰、尸注”等传染病,唐代孙思邈于《备急千金要方》首次将“尸疰”“鬼疰”“飞尸”“劳疰”等传染病引入“肺脏篇”,与此同期之王焘于《外台秘要》亦提到:“生肺虫,在肺为病”,首将传染病与脏腑病变联系在一起,至宋代陈言《三因极一病证方论》首以“痨瘵”定名.肺痨之因在于内外两端,内者正气虚弱,外者感染痨虫,二者互为因果.禀赋不足、饥苦劳倦、奢欲过度、怒郁忧思、病后失养均可导致正气虚弱,从肺痨的整体病程看,阴虚是本病发展的关键,阴虚的病理现象贯穿于本病始终.从肺痨的整体发病趋势看,可由正虚而致痨,亦可由痨而致虚.肺痨之治则可总结为“补虚培元,兼以杀虫”,又根据症状的缓急不同,其侧重点亦有所不同.此外还有针灸法,导引法,倒仓法等.

"疝"的最早记载见于《黄帝内经》,宋代陈无择在《三因极一病证方论》中称本病为"水","水疝"作为病名首见于金代张从正《儒门事亲》,一直沿用至今,后世医家对其论述颇多.水疝的发生与肝、脾、肾三脏关系密切,病因病机主要可归纳为脏气虚损、寒湿内袭、肝经气滞,治疗方法为温阳、散寒、健脾、利湿,针灸亦有很好疗效.

正水理论经《金匮要略》提出后其发展经历了四大时期,即提出与继承时期,张仲景提出正水之名,隋唐北宋引而不论;分化与发展时期,《鸡峰普济方》《三因极一病证方论》与《金匮方论衍义》鼎足而三;融合与汇通时期,清代医家全面总结前人所述并再次加以阐发;理论统一时期,《医宗金鉴》引《金匮要略心典》肾阳虚说,后世医家多有遵从,正水理论至此复归于一.

1 温胆汤的出处及演变温胆汤最早记载于南北朝时期名医姚僧垣(公元499～583年)《集验方》中,后世《备急千金要方》曾引用过“大病之后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此温胆汤”,该方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜组成.宋代医家陈言所著《三因极一病证方论》加茯苓、大枣.并加重生姜量,谓之:“治大病之后,虚烦不得眠,此胆寒故也,此药主之.又治惊悸.半夏,竹茹,枳实,陈皮,甘草,茯苓,……姜五片,枣一枚,煎七分,去渣,食前服.”并说;“虚烦者,方论中所谓心虚烦闷是也.大抵阴虚生内热,阳盛生外热,外热日燥,内热日烦……其证内烦,身不觉热,头目昏痛,口干,咽燥,不渴,清清不寐,皆虚烦也”.温胆汤常用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的虚烦不眠,呕吐呃逆,头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等.

运气理论治病拟方多以药物性味为指导法则,在《黄帝内经》中有明确的记载.《素问·至真要大论》对岁气、司天、在泉、主气、客气、司天反胜、在泉反胜、胜、复等情况分别叙述.运气性味治法以阴阳五行理论为基础,其拟法原则为:治以所不胜之气味,以克制其气过盛,同时对所不胜之气稍加克制,以防过补积弊.此外,还要对病气稍加抑制,并兼顾到为病之邪的特性进行对症治疗.宋代陈无择在《三因极一病证方论》中对运气学说进行了总结并拟出明确的运气16方,其中“五运时气方”以岁气太过、不及拟方;“六气时行方”以地支年的六气运动规律、主气客气加临、司天在泉及六气胜复拟方.运气性味治法提纲挈领,可起到事半功倍之效.

运气辨治是主流辨证论治以外的另一种思维方式,更重视中医病机的作用.自汗为临床常见疾病.在五运六气视角下,自汗基本病机为金运不及,炎火乃行.紫菀汤为陈无择在《三因极一病证方论》中针对六乙年金运不及所设方剂.基于运气理论并结合顾植山教授辨象-辨时-握机的思维模式,运用紫菀汤治疗自汗效果满意.本文通过分析两则自汗验案的运气病机特点及诊疗过程,介绍五运六气理论指导下三因司天方紫菀汤治疗自汗的临床辨证思路,为临床诊疗自汗提供新的参考和理论依据.