经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版）》，从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。

目的:对新辅助治疗模式下行根治性低位前切除联合保护性造口的局部进展期直肠癌患者进行调查，探讨新辅助治疗前至造口还纳后12个月患者的生活质量。方法:本研究采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2017年12月至2020年1月期间，于北京协和医院接受完整新辅助长程放化疗并行根治性低位前切除（LAR）联合保护性造口的中低位局部进展期直肠癌患者。纳入标准：（1）新辅助治疗前行直肠MRI评估为mT 3~4b或mN 1~2而无远处转移（M 0）的患者，同时肿瘤下缘距肛缘<12 cm；（2）新辅助治疗前活检病理确诊直肠腺癌；（3）行完整周期的新辅助治疗；（4）接受根治性保肛手术治疗，术式均为LAR联合保护性造口，已经完成造口还纳，同时随访12个月以上。排除美国麻醉医师协会分级Ⅳ~Ⅴ级、合并多原发结直肠癌者、过去5年内有其他恶性肿瘤病史、需要急诊手术的患者、怀孕或哺乳期女性、有严重精神疾病史者、行核磁共振检查、放化疗或手术治疗禁忌者后，共纳入83例患者，男性51例（61.4%），中位年龄59岁，体质指数（24.4±3.1）kg/m 2。采用欧洲癌症研究与治疗机构生活质量问卷的结直肠癌模块（EORTC QLQ-CR29）、国际勃起功能指数（IIEF）、Wexner便秘评分和低位前切除综合征（LARS）量表，分别调查了解患者新辅助治疗前、术前、造口还纳后3个月、造口还纳后12个月的生活质量变化情况，包括直肠肛门功能、性功能等方面。量表的各项分值采用 M（ P25， P75）表示。 结果:（1）EORTC QLQ-CR29评分显示，新辅助治疗前、术前、造口还纳后3个月、造口还纳后12个月，患者焦虑[分别为64.4（52.0，82.5）分、75.3（66.0，89.5）分、82.6（78.0，90.0）分、83.6（78.0，91.0）分]和担心身体形象[分别为76.8（66.0，92.0）分、81.1（76.5，91.5）分、85.5（82.5，94.0）分、86.1（82.0，92.0）分]均有所改善（均 P<0.01）；盆腔痛[分别为5.4（2.0，8.0）分、5.0（2.0，7.8）分、3.9（1.0，5.0）分、3.0（1.0，5.0）分]、尿失禁[分别为15.7（7.0，22.0）分、11.1（0，17.5）分、10.0（0，17.0）分、9.9（0，16.0）分]、阳痿[分别为14.3（4.2，19.0）分、12.2（0，16.8）分、5.6（0，10.0）分、5.2（0.2，8.0）分]、尿频[分别为26.4（13.0，38.5）分、13.9（0，20.0）分、13.4（2.5，21.5）分、13.2（2.0，20.0）分]和黏液血便[分别为4.7（3.0，6.0）分、2.6（0，5.0）分、2.2（0，5.0）分、1.9（0，4.0）分]等症状均有改善（均 P<0.01）。在改善男性性功能、腹痛、口干、担心体质量改变、皮肤疼痛和性交困难方面，评分存在波动，但造口回纳后较新辅助治疗前症状均有改善（均 P<0.05）。在女性性功能、排尿困难、味觉障碍和排粪失禁方面，造口回纳后较新辅助治疗前差异未见统计学意义（均 P>0.05）。（2）IIEF量表显示：新辅助治疗模式前后，各项评分均接近，差异无统计学意义（均 P>0.05）。（3）直肠肛门功能量表显示：新辅助治疗前、术前、造口还纳后3个月、造口还纳后12个月，患者的排气失禁[分别为3.1（0，4.0）分、2.3（0，4.0）分、1.8（0，4.0）分、1.2（0，3.0）分]和急迫排粪[分别为7.2（0，11.0）分、5.2（0，11.0）分、2.9（0，9.0）分、1.7（0，0）分]症状均有改善（均 P<0.01）；在改善不完全排空感方面，患者症状存在波动，但造口回纳后较新辅助治疗前症状有改善（均 P<0.05）；在需要协助排粪[分别为0（0，0）分、0.7（0，1.0）分、0.6（0，1.0）分、0.7（0，1.0）分]和排粪失败[分别为0.2（0，0）分、1（0，2.0）分、0.8（0，1.5）分、0.8（0，1.0）分]方面，患者症状呈现恶化趋势（均 P<0.01）。对新辅助治疗效果不同的患者进行分层分析，比较术前与新辅助治疗前的生活质量改变情况。新辅助治疗较不敏感与较敏感的患者在功能、症状方面改变大致相同，区别在于，较不敏感的患者在排尿困难、尿失禁、皮肤疼痛和性交困难方面症状显著改善（均 P<0.05），而较敏感患者在便频方面症状改善（ P<0.05）。 结论:对于局部进展期直肠癌患者，新辅助放化疗后行根治性低位前切除联合保护性造口的治疗模式可以从许多方面改善患者生活质量。但需注意患者在需要协助排粪及排粪失败方面，呈现恶化趋势。

目的:探讨经结肠系膜入路在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年1—12月川北医学院附属南充市中心医院收治的61例中低位直肠癌患者的临床病理资料；男41例，女20例；平均年龄为62岁，年龄范围为43～81岁。61例患者中，30例行TaTME采用常规腹腔镜直肠癌手术入路设为传统入路组；31例行TaTME采用经结肠系膜入路设为结肠系膜入路组。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，术后每3个月随访1次，了解患者术后肿瘤局部复发和转移情况。随访时间截至2019年6月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M(范围)表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术情况：两组患者均顺利完成TaTME，无中转开腹。传统入路组患者经腹游离时间，术中出血量，肿瘤标本远切缘长度，肿瘤标本近切缘长度，系膜完整度(系膜完整、系膜近完整)例数，环周切缘阳性率，远切缘阳性率，淋巴结检出数目分别为(126±56)min，41.0 mL(17.5～71.4 mL)，1.3 cm(0.8～2.0 cm)，(10.0±5.0)cm，10、20例，3.3%(1/30)，0，13.7枚(9.0～17.0枚)。结肠系膜入路组患者上述指标分别为(101±30)min，44.0 mL(25.0～67.5 mL)，1.6 cm(1.1～2.2 cm)，(12.0±3.0)cm，23、8例，6.5%(2/31)，0，13.0枚(10.9～17.3枚)。两组患者经腹游离时间、肿瘤标本近切缘长度、系膜完整度比较，差异均有统计学意义( t＝2.133，－2.286, χ2＝10.250， P<0.05)；两组患者术中出血量、肿瘤标本远切缘长度、淋巴结检出数目比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.662，－1.107，0.304， P>0.05)。两组患者环周切缘阳性率、远切缘阳性率比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。(2)术后情况：传统入路组患者术后首次肛门排气时间为51 h(48～64 h)。传统入路组患者中，3例术后发生并发症，1例吻合口瘘(Clavien－Dindo分级Ⅱ级)，经充分引流、肠外营养支持及抗感染等保守治疗后痊愈出院；1例乳糜漏(Clavien－Dindo分级Ⅱ级)，经保守治疗后好转出院；1例重度肺部感染(Clavien－Dindo分级Ⅳa级)，经转ICU治疗后痊愈出院。传统入路组患者术后住院时间为(11.3±4.5)d。结肠系膜入路组患者术后首次肛门排气时间为59 h(49～70 h)。结肠系膜入路组患者中，1例术后发生麻痹性肠梗阻(Clavien－Dindo分级Ⅰ级)，经保守治疗后痊愈出院。结肠系膜入路组患者术后住院时间为(9.6±1.8)d。两组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.554， t＝1.884， P>0.05)。两组患者并发症比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：61例患者均获得随访，随访时间为6～18个月，中位随访时间为12个月。随访期间所有患者未出现肿瘤局部复发及转移。 结论:经结肠系膜入路在TaTME中安全、可行，符合肿瘤根治原则，能降低系膜裁剪难度，缩短经腹游离时间，提高肿瘤标本近切缘长度，系膜完整度更好。

目的:探讨盆膈上筋膜在经肛全直肠系膜切除术（taTME）中解剖定位的作用。方法:回顾性分析2017年8月至2019年11月期间在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科进行taTME的22例中低位直肠癌患者的病例资料，及对应的手术录像资料。分析盆膈上筋膜在taTME中的定位作用。结果:遵循全直肠系膜切除原则，经肛门进行操作以盆膈上筋膜作为指引。22例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间（277.7±67.5）min，术中出血量（40.1±23.2）ml。淋巴结送检数（17.1±3.9）枚、肿瘤距远切缘距离为2.0（1.0~4.0）cm，所有病例标本切缘均为阴性，所有病例标本系膜完整，均符合全直肠系膜切除术标准。所有患者均未出现直肠穿孔、骶前出血、输尿管损伤等术中并发症。2例（9.1%）患者于术后1周出现吻合口漏，经非手术治疗后好转，顺利出院。所有患者均接受术后随访，中位随访时间12（5~24）个月。1例（4.5%）患者复发，其余21例（95.5%）患者无明显不适主诉，排粪功能与性功能均正常。结论:在taTME中，准确辨识盆膈上筋膜，有利于对盆腔自主神经束的保护，盆膈上筋膜是不可忽略的重要解剖结构。

目的:探讨腹腔镜直肠癌低位前切除术中左结肠动脉(LCA)的保留对预防术后并发吻合口漏的临床价值。方法:回顾性研究。纳入2017年8月—2019年12月濉溪县医院普外科直肠癌患者32例，其中男14例、女18例，年龄13～89岁，中位年龄51岁。32例均行腹腔镜直肠癌低位前切除术，术中保留左结肠动脉的15例纳入观察组，未保留左结肠动脉的17例纳入对照组。观察并比较两组患者临床基线资料，手术时间、术中出血量、第253组淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数目、肿瘤距肛门距离、吻合口距齿状线距离、术中回肠造瘘比例、术后吻合口漏发生率，以及术后排粪失禁发生率等指标。结果:两组患者年龄、性别、体质量、影响吻合口血供的基础疾病等差异均无统计学意义( P值均>0.05)。两组患者均顺利完成手术。两组间比较，术中出血量、第253组淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数目、排粪失禁、肿瘤距肛门距离、吻合口距齿状线距离等差异均无统计学意义( P值均>0.05)。手术时间观察组为(178.5±19.4)min，略长于对照组的(150±13.2)min；术后住院时间观察组为(11.87±4.64)d，短于对照组的(13.46±1.12)d：差异均有统计学意义( t＝4.906、2.873, P值均<0.05)。观察组患者术中均未行回肠造瘘且无吻合口漏发生，而对照组术中7例行回肠预防性造瘘、术后发生4例吻合口漏，且4例吻合口漏情况均出现在未行预防造瘘的患者；两组患者术中回肠造瘘和术后吻合口漏发生率比较，差异均有统计学意义( P＝0.007、0.019)。 结论:在腹腔镜直肠癌低位前切除术中，保留左结肠动脉可有效降低术后吻合口漏的发生率，并且能彻底清扫第3站淋巴结，并完成肿瘤根治。

经括约肌间切除术（ISR）是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施，本文追溯ISR的发展历程，并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）》讨论制定过程中的投票情况，对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面，肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词；直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处，可观察到神经血管束（NVB）的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面，Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ~Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后，肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者，可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌（特别是前壁肿瘤），应规范地行新辅助治疗，同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性，在保证切缘阴性的前提下，尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症，特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程度的低位前切除综合征，但常为临床医师所忽视，应重视其术后随访和康复锻炼。

目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

括约肌间切除术(ISR)作为超低位直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术的补充术式，已有20多年的临床发展历史，通过切除部分或全部内括约肌及联合纵肌，在满足R0切除的前提下保留外括约肌、肛提肌及部分内括约肌，从而保留部分肛门功能。本文就ISR手术的适应证、解剖学生理学基础及其治疗结局作一综述。

目的:探讨程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学确诊的直肠腺癌，患者年龄范围18~80岁；（2）内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm；（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0~1；（4）初始MRI局部分期为T 3c、T 3d、T 4a和T 4b，或壁外血管侵犯（EMVI）阳性，或mrN 2，或直肠系膜筋膜（MRF）阳性；（5）治疗前无明确远隔转移证据；（6）无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史；（7）不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准：（1）预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除；（2）过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病；（3）接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗；（4）孕期或哺乳期女性；（5）合并有其他疾病或精神状态异常；（6）即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段，即PD-1抗体（信迪利单抗200 mg，静脉滴注，每3周1次）联合CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）3周期；长疗程放疗（调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f）；放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估，行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。 结果:24例患者中男性15例，女性9例，中位年龄65（47~78）岁，肿瘤下缘距离肛缘中位距离4（3~7）cm。肿瘤最大径中位值5.1（2.1~7.5）cm。cT 3和cT 4期分别为20例和4例；cN 1、cN 2a和cN 2b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例，EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达（pMMR）。新辅助治疗期间，6例（25.0%）发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件，包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日，83.3%（20/24）的患者接受了手术治疗，19例为R 0切除，16例接受保留肛门括约肌手术；术后并发症发生率为25.0%（5/20），包括2例Clavien-Dindo Ⅱ级（吻合口出血和伪膜性肠炎各1例），3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解（pCR）比例为30.0%（6/20），主要病理学反应率为20.0%（4/20）。 Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR（0/5），17例 Ras/Raf野生型患者中6例pCR，3例cCR，显著高于 Ras/Raf突变型（ P<0.01）。 Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者，9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中，3例为cCR，采取等待观察策略；1例为SD，因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11（6~24）个月，仅1例印戒细胞癌患者出现复发。 结论:PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌，具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。

经括约肌间切除术（ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，不仅能够获得满意的肿瘤学结果，并且可降低永久性造口概率。然而，控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征（LARS）的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践，从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估，包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能，并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。