本文报道1例少见的单克隆免疫球蛋白导致的冷球蛋白血症肾损害。患者为51岁男性，因"双眼睑水肿8年，皮疹3年，尿少1个月"入院。临床表现为肾病综合征、慢性肾功能不全进行性加重。血清免疫电泳可见IgGκ型单克隆M蛋白，Ⅰ型冷球蛋白（IgGκ型），冷球蛋白为530.7 mg/L。多次骨髓穿刺可见浆细胞轻度增多（5.0%~10.5%），肾活检病理光镜提示为膜增生性肾小球肾炎，电镜肾小球内皮下见系膜细胞与系膜基质插入，毛细血管袢腔内大量电子致密物，致毛细血管闭塞，符合膜增生性肾小球肾炎Ⅰ型。该患者诊断为冒烟型骨髓瘤，继发冷球蛋白血症肾损伤。予六程抗浆细胞治疗后患者血尿免疫固定电泳、冷球蛋白定性定量均阴性，肾功能基本恢复正常。

本文报道1例少见的检测血冷球蛋白阴性，伴有游离轻链λ、骨髓异常克隆性浆细胞存在的疑似冷球蛋白血症肾损害的膜增生性肾小球肾炎。患者女，54岁，颜面及双下肢水肿1个月，临床表现为肾病综合征，补体C3及C4均较低，类风湿因子正常，自身抗体阴性，血、尿免疫固定电泳阴性，血清游离轻链λ阳性。肾脏病理光镜结果显示膜增生性肾炎伴毛细血管腔内血栓样物质，免疫荧光呈"满堂亮"。高倍电镜结果显示，电子致密物中有颗粒样及纤维样结构；支持冷球蛋白血症肾损害，但检验血冷球蛋白为阴性。

目的:分析冷球蛋白血症患者临床及实验室结果特征。方法:横断面研究。收集2017年7月至2023年3月在北京协和医院确诊为冷球蛋白血症的202例患者的临床资料及实验室结果，包括年龄、性别、首诊临床表现、病因诊断、血清冷球蛋白定性和定量、补体3、补体4结果，以及25例患者的肾脏病理结果。根据冷球蛋白的种类，将冷球蛋白血症分为3型，比较不同类型冷球蛋白血症临床及实验室结果特征的差异。结果:202例冷球蛋白血症患者中，Ⅰ型62例（30.7%），Ⅱ型58例（28.7%），Ⅲ型82例（40.6%）。按照病因分类：原发性冷球蛋白血症56例，继发于自身免疫性疾病76例，肿瘤相关疾病29例，感染性疾病52例。202例患者常见的首诊临床表现为皮肤损害（124例，61.4%）和肾脏损害（87例，43.1%）相关的临床症状，其次为关节痛和/或关节炎（50例，24.8%）、周围神经病变（33例，16.3%）、乏力（28例，13.9%）、发热（23例，11.4%）。不同类型冷球蛋白血症患者临床症状有一定差异，29.0%（18/62）Ⅰ型患者出现乏力症状，高于Ⅱ型（10.3%，6/58）和Ⅲ型（4.9%，4/82）（ P均<0.05）；56.9%（33/58）Ⅱ型和52.4%（43/82）Ⅲ型患者出现肾脏损害，高于Ⅰ型患者（17.7%，11/62）（ P均<0.05）；仅4例（4.9%，4/82）Ⅲ型患者出现周围神经病变症状，低于Ⅰ型（17.7%，11/62）和Ⅱ型（31.0%，18/58）（ P均<0.05）。Ⅲ型冷球蛋白血症患者冷球蛋白定量为122（82，177）mg/L，低于Ⅰ型和Ⅱ型［分别为695（229，3499）、350（107，1874）mg/L， P均<0.001］。42.6%（86/202）的患者出现补体3下降，49.0%（99/202）的患者出现补体4下降。冷球蛋白肾损害的肾脏病理表现主要包括膜增生性肾小球肾炎（36.0%，9/25）和毛细管内增生性肾小球肾炎（32.0%，8/25）。 结论:皮肤和肾脏损害的相关症状是冷球蛋白血症最常见的临床表现。不同类型冷球蛋白血症患者其临床表现有一定差异，近半数的冷球蛋白血症患者出现血清补体下降。

患者诊断为单克隆免疫球蛋白病(IgM,K型),Ⅰ型冷球蛋白血症,冷球蛋白血症肾损害.患者行肾活检穿刺后血红蛋白进行性下降,B超下右肾下极出现108mm×76mm的血肿,行DSA检查后立即床旁行连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)治疗清除造影剂,减少肾功能损伤.引血上机后即出现滤前压升高至450mmHg,诊断为冷球蛋白异常凝集导致滤器过早凝血,因此对滤器前管路适当加热,保证CVVHD的连续开展.

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deftciency syndrome,AIDS)是由HIV引起的,以机会性感染和恶性肿瘤为其主要特征的慢性传染病[1].AIDS患者的肾损害发生率约为20％～50％[2].HIV感染患者肾脏损害的病理类型多样,可以分为三大类:(1)HIV特异性肾小球疾病:包括HIV相关性肾病(HIV-associated nephropathy,HIVAN)、HIV免疫复合物性肾病(HIV-associated immune complex kidney disease,HIVICK)、血栓栓塞性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA);(2)HIV非特异性肾小球疾病:包括HCV相关的膜增生性肾小球肾炎或冷球蛋白血症相关肾炎、糖尿病肾病、肾小球硬化、膜性肾病、微小病变疾病、IgA肾病、感染后肾小球肾炎;(3)抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy,ART)相关性肾小管疾病:包括急性小管坏死、结晶性肾病、急性或慢性间质性肾炎[3].其中最具特点的是HIVAN,也被称为艾滋病相关性肾病(AIDS associated nephropathy,AIDSAN),病理表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化.1984年,Sehaffer等[4]首次报道HIVAN获得极大关注.本文对两例收治的HIV感染患者相关肾病进行报道,以期更好地认识该类疾病.

目的 总结冷球蛋白血症(CG)及其肾损害的临床、病理表现,以提高认识.方法 回顾性分析2014年11月至2017年11月首都医科大学附属北京安贞医院经肾活检诊断为冷球蛋白血症相关性肾小球肾炎(CG-GN)患者的临床资料、CG检验资料和其他相关的实验室及肾脏病理检查资料并进行统计分析.结果 (1)共纳入30例患者,其中Ⅰ型2例,Ⅱ型8例,Ⅲ型20例.(2)Ⅰ型的基础疾病均为恶性B细胞淋巴增殖性疾病,Ⅱ型全为感染性疾病,Ⅲ型50％为自身免疫性疾病.(3)2例Ⅰ型CG的成分均为单克隆IgG1,患者有低补体血症,但类风湿因子(RF)正常.(4)Ⅱ及Ⅲ型患者中,Ⅱ型均可见单克隆IgM,Ⅲ型均无单克隆条带.在此两型患者中,85.7％的患者具有补体C4和(或)C3水平下降,两型间差异无统计学意义;46.4％的患者RF阳性,Ⅱ型显著多于Ⅲ型(P＜0).01).(5)肾脏病理检查,66.7％为膜增生性肾小球肾炎;50.0％光镜可见腔内血栓样沉积物,23.3％电镜下可见特殊结晶结构.结论 规范血清冷球蛋白检验和提高对CG及其肾损害的认识很重要.

Ⅰ型及Ⅱ型冷球蛋白血症(CG)发病均与单克隆免疫球蛋白(MIg)相关.Ⅰ型冷球蛋白由单一的MIg组成,Ⅰ型CG的基础疾病为B细胞淋巴增殖性疾病,多数为意义未明的丙种球蛋白病(MGUS),其次为多发性骨髓瘤及华氏巨球蛋白血症等恶性病;Ⅱ型冷球蛋白由具有类风湿因子活性的单克隆IgM与多克隆IgG组成,Ⅱ型CG的基础疾病绝大多数为感染性疾病(丙型肝炎病毒感染最常见),少数为干燥综合征等自身免疫性疾病.它们继发的肾炎(GN)主要为膜增生性肾小球肾炎.文章对这两型CG及其GN的发病机制、临床及病理表现和治疗原则做一讨论.

浆细胞病是以血或尿中出现单克隆免疫球蛋白(MIg)为特征的一组疾病,可以具有显著肿瘤特征,如多发性骨髓瘤(MM)、淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/巨球蛋白血症(WM),也可以是尚未转化的非肿瘤性疾病,如意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)等[1].近年来学者们认识到,即使未达到肿瘤诊断标准,MIg也可能导致器官损害.其中肾脏是最容易受累的器官之一,如轻链型淀粉样变(AL)、冷球蛋白血症等.持续MIg阳性造成的肾脏损害可能进展为终末期肾病(ESRD),甚至需要肾移植.此时MIg等血液学指标往往未达到肿瘤诊断标准,除AL外通常不予治疗.

1 临床资料患者,男,29 岁,主因"发现尿蛋白阳性 1 年余,血肌酐升高 1 天"入院.1 年余前曾因"过敏性紫癜"于外院就诊,偶然发现尿蛋白 3+.患者为治疗紫癜,曾规律口服"中药(具体成分及剂量不详)"4 个月,1 个月前开始口服醋酸泼尼松片15 mg 至今,紫癜始终无明显缓解,1 天前就诊于我院门诊,发现血肌酐 157.5 μmol/L,为求系统诊治入院.既往史:高血压病史 1 年余,血压控制不佳,过敏性紫癜病史 1 年余,否认肝炎病史.

本文报道了一例丙型肝炎相关冷球蛋白血症膜增生性肾小球肾炎(hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis)患者,该患者为老年女性,肾脏损害表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全,伴低补体血症及冷球蛋白血症,其拒绝接受干扰素及免疫抑制治疗,仅予以达卡他韦(daclatasvir)及索非布韦(sofosbuvir)联合治疗后,患者丙型肝炎病毒(HCV)RNA转阴,尿蛋白转阴,血尿下降,肾小球滤过率升高,类风湿因子下降,且未见明显不良反应.这为HCV相关冷球蛋白血症相关性肾损害的治疗提供了更多可能.