近年来我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况，北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目，通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制，成功建立了医保智能审核系统，实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月，医院正式启用该系统，同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔，较2020年同期下降了79.21%和77.50%，有效提升了医保基金监管的质量和效率。

目的:构建医院依法执业自查指标体系，为医院依法执业自查工作提供有效参考。方法:2021年5月至2022年9月，通过文献阅读法和专家访谈法，初步构建多维多层次的指标体系；应用德尔菲专家咨询法进行3轮函询，邀请专家对指标的重要性进行评估，运用层次分析-模糊综合评价法计算指标权重值。结果:咨询专家对于调查内容熟悉程度Cs值为0.84，判断依据Ca值为0.78，权威性评价Cr值为0.81，Kendall W值为0.630。构建的医院依法自查指标体系包含5个一级指标、19个二级指标和30个三级指标。5个一级指标包括机构执业、人员执业、消毒与传染病防治、线上诊疗和打击欺诈骗保，其权重分别为0.235、0.186、0.188、0.185、0.206;二级指标中，合理使用医保基金、互联网医院和互联网诊疗、机构资质和执业行为4个指标的权重最高，分别为0.206、0.185、0.122和0.113;三级指标中互联网医院医师资质、医院是否取得执业许可证、打击欺诈骗保行为、实名就医、合理规范使用医保费用5个指标的权重最高，分别为0.185、0.122、0.076、0.065和0.065。 结论:本研究构建的医疗机构依法执业自查指标体系科学性较好，有助于引导医疗机构依法执业自查，确保医疗质量和安全。

目的:分析疾病诊断相关分组(DRG)支付下胃癌手术患者住院费用医保结余的影响因素，为推动公立医院DRG支付改革，合理控制住院费用提供参考。方法:选取2022年1—7月某三级综合医院胃肠外科DRG入组胃癌手术患者作为研究对象，分别从某市医保结算系统和医院信息管理系统提取患者年龄、医保结余和住院费用及其构成等指标信息。所有数据进行描述性分析，采用逐步多元线性回归分析患者医保结余影响因素，采用蒙特卡洛模拟方法对各影响因素的不同组合场景进行模拟，分析医保结余概率。结果:共纳入205例患者，其中医保结余组117例，亏损组88例。两组患者的住院费用和医保结余差异有统计学意义( P<0.05)。医保专员干预、DRG正确入组、肠外营养制剂费用、抗感染药物费用、检查费用和耗材费用是患者医保结余的影响因素( P<0.05)。经蒙特卡洛模拟验证，使用不同抗感染用药方案或不同肠外营养制剂的患者，在医保专员干预且入组正确时，医保结余概率较大。 结论:医院通过医保专员干预，确保胃癌患者DRG入组正确，准确使用肠外营养制剂和抗感染药物，控制检查和耗材费用，可提升医保结余概率。未来医院应进一步推广药品耗材带量采购，减少不必要的检查，制定围手术期标准化营养干预及抗感染治疗路径，保证DRG入组准确性，优化临床诊疗路径，以提升医保基金使用效率，为患者提供高质量的医疗服务。

目的:分析国家组织人工关节集中带量采购(以下简称人工关节集采)对全髋关节置换术患者住院费用的影响。方法:以百色市某三级甲等公立医院为样本医院，采集该医院2021年1月至2022年10月接受全髋关节置换术的515例患者的病案首页数据，其中集采前(2021年1月至2022年3月)353例，集采后(2022年4—10月)162例。利用间断时间序列方法分析人工关节集采政策实施前后住院费用的变化，并在2022年10—12月和2023年7—8月对该院骨科科室主要负责人、业务骨干、医用耗材管理和医保管理人员等进行一对一无结构访谈，了解人工关节集采政策的执行情况、住院费用相应变化及其原因等。结果:人工关节集采政策实施后，手术患者住院费用即刻下降22 566元( P<0.001)，长期趋势斜率变化无统计学意义( P＝0.430)。从费用结构看，手术用一次性材料费用即刻下降26 889元( P<0.001)，长期趋势斜率改变量为－515元( P<0.001)；手术治疗费用、非手术项目治疗费用和非手术用一次性医用材料费用即刻有不同程度增加( P<0.05)，手术治疗费用和非手术用一次性医用材料费用的长期趋势斜率该变量为－637元/月和－372元/月( P<0.001)，非手术项目治疗费用长期趋势斜率变化无统计学意义( P＝0.196)。自付费用即刻下降7 195元( P<0.001)，长期趋势斜率变化无统计学意义( P＝0.550)。访谈结果显示，集采后人工关节使用和手术情况总体变化不大，但存在配送延迟，且住院费用中部分费用指标的变化也与按疾病诊断相关分组支付方式改革相关。 结论:人工关节集采政策有效降低了全髋关节置换术患者的住院费用，费用结构更加优化，减轻了患者的经济负担，节约了医保基金支出。未来需要完善医保支付机制形成政策合力，提升集采政策效能，推动公立医院和医药服务高质量发展。

为深入贯彻落实国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)，以日间诊疗服务为切入点，推进实现急慢病分治，提高医疗资源使用率和医疗服务效率，节约医保统筹基金，减轻患者经济负担，提高患者生活质量，从而让更多患者得到急需的治疗。基于中国恶性肿瘤日间诊疗开展现状及在管理模式、制度、流程、安全管理、信息化建设等方面存在的问题，多学科专家综合国内外文献，结合临床实践，经过多次反复讨论修改，最终形成中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)，旨在为临床肿瘤医师提供更好的日间诊疗指导，以推动我国肿瘤日间诊疗工作进一步发展，提高社会医疗资源的有效利用率，更好地服务患者、医院及社会。

目的:基于共生理论探究总额预付制对非紧密型医疗共同体(以下简称医共体)就医流向和基金分配的影响，为相关部门制定医共体政策提供参考。方法:从某市卫生健康信息系统收集2017年1月至2019年12月某非紧密型医共体牵头医院和基层医疗卫生机构(以下简称基层)的门急诊人次、出院人次和医保基金使用等数据。采用共生理论分析非紧密型医共体共生系统，采用描述性分析和间断时间序列分段回归模型分析2008年4月实施总额预付制以来，该医共体牵头医院和基层的就医流向和基金分配相关指标变化情况。结果:非紧密型医共体共生系统形成了组织上的连续共生模式和行为上的非对称互惠共生模式。从就医流向来看，2017—2019年，医共体牵头医院和基层门急诊人次均呈上升趋势，出院人次变化不大；牵头医院下转患者人次从2017年的32人次增至2019年的87人次。间断时间序列分段回归模型分析结果显示，总额预付制度实施后，牵头医院门急诊人次占比下降( β3＝－0.43， P<0.05)，基层门急诊人次占比呈上升趋势( β3＝0.02， P<0.05)。从基金分配来看，牵头医院医保基金占比从2017年的45.98%增至2019年的46.51%，基层医保基金占比从23.44%降至18.06%；基层人均收入与牵头医院人均收入比值从72.62%降至60.79%。 结论:总额预付制度下，某非紧密型医共体内患者门急诊就医格局得以优化，但医共体内各级医疗机构的基金分配有待均衡。建议持续发挥按人头总额预付的正向激励效应，建立科学的利益分配机制，加强监督管理。

为规范结余药品管理，提高医疗资源使用效率，促进医保基金合理使用，降低患者用药负担，自2023年5月起，某大型三级甲等医院开展了结余药品管理实践，从构建组织架构、明确职责、制定拆零计费和合理结余药品目录、建立规范管理流程和设置结余药品专项资金等多个方面推进和落实，初步实现了结余药品的有效管理。截至2023年11月，结余药品管理惠及患者136 908例，平均每位患者节约873.61元，累计节约医保资金约3 470万元，减少了医疗资源浪费，可为推动我国医疗机构结余药品规范化管理提供参考。未来，某医院应进一步扩大结余药品品种覆盖面，保障患者知情同意权益和建立完善的绩效奖励机制，促进结余药品管理的可持续发展。

目的:通过构建和验证过度医疗行为线索富集模型，为医保基金安全合理使用提供技术支持。方法:利用等级赋分法构建过度医疗行为线索富集模型。获取2016—2019年北京市5家肿瘤专科医院的职工医保和居民医保患者住院交易记录，验证模型的有效性。将每条交易记录转化为标准化分值V(0~100分)，并根据V值大小将全部交易分为22个组，计算每组的拒付率和富集效率。富集效率随V值增加的变化趋势采用Cochran-Armitage趋势性检验，组间拒付率比较采用 χ2检验，V值与拒付金额的相关性分析采用Pearson检验。 结果:纳入模型验证的职工医保和居民医保患者住院交易记录分别有872 599条和86 356条，各含1 164条和103条拒付交易记录。职工医保和居民医保交易记录V值平均分均为49分，中位数均为50分。当V>0分时，随着职工医保和居民医保交易记录V值的增加，富集效率呈增高趋势( Z＝23.86， P<0.001; Z＝11.02， P<0.001)，不同组间的拒付率差异有统计学意义( χ2＝1 307.16， P<0.001)，V值与职工医保和居民医保拒付金额有相关性( r＝0.29， P<0.001; r＝0.30， P＝0.003)。 结论:基于等级赋分的过度医疗行为线索富集模型通过分析大量医保交易记录，能够聚焦在有疑似过度医疗行为的医保交易上，在医保基金管理方面具有一定的事前指导作用。

医保基金是医保制度体系健康运行的基础，关乎百姓福祉、社会稳定。医疗机构作为医保政策落地执行和医保基金使用的重要主体，不断完善和优化自我管理，筑牢医保基金使用廉洁风险防控，既是国家医保基金"严监管"大环境下的必要应对措施，也是医院高质量发展趋势下的必然选择。作者以某医院为例，梳理医保基金使用相关职权目录，分析医生、患者和医保报销审核人员在不同职权运行环节中的廉洁风险点；并介绍医院筑牢医保基金使用廉洁风险防控网格的实践，包括完善医保管理制度，培育持续性廉洁文化，优化流程设计，完善信息系统建设及改进医保服务模式，可为其他医疗机构提供参考。

医保经办机构以协议方式管理医疗机构提供的医保服务是使用最广泛的管理方式之一，医保基金的安全使用依托于医保服务协议的正确履行。为提高医保协议管理行为的规范性与准确性，保障医疗机构及广大参保人的利益，作者从理论与实践两个层面论证在医保协议管理方面应用公益诉讼的可行性与必要性，并提出通过拓宽线索渠道、严格启动标准以及保持公益诉讼谦抑性等促进医保争议的有效化解。