心脏收缩力调节器(CCM)作为救治慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的新型植入性电子治疗装置,因可增强心室肌收缩力、改善患者症状体征和心功能指标甚至远期预后,己迅速成为心血管领域倍受关注的热点.本文综述了CCM治疗HFrEF的机制和临床研究,并根据其机制和信号传递算法对其在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)、心脏再同步化治疗(CRT)反应不佳、合并心房颤动的HFrEF患者中的疗效进一步分析和展望,以期推动CCM可以满足更多、不同临床情况的心力衰竭患者的需求.

目的 通过与锁骨下静脉穿刺进行对照研究,探讨新的盲法腋静脉穿刺技术("两点两线"法)在心脏植入装置植入手术中的可行性与安全性.方法 根据《2013 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》植入指征入选接受心脏植入装置植入患者(年龄≥18岁),分为腋静脉组与锁骨下静脉组,分别采用新的盲法腋静脉穿刺法("两点两线"法)和锁骨下静脉穿刺法建立血管通路并置入起搏导线.比较两种穿刺方法的成功率、穿刺次数、穿刺时间和并发症发生率.盲法腋静脉穿刺法首先确定沿肌间沟走行的A线,再确定与之平行的B线,最后在B线上确定穿刺点,在操作过程中记录腋静脉穿刺进针角度α、β.结果 共纳入90例患者,其中男性50例,年龄(74.61±12.29)岁,其中腋静脉组45例,锁骨下静脉组45例.两组穿刺成功率分别为93.3％和95.6％;两组穿刺成功所需次数分别为(1.35±0.66)次和(1.30±0.64)次,两组穿刺成功所需时间分别为(44.5±15.8)s和(46.1±15.3)s,两组并发症发生率分别为4.5％和6.7％,两组间成功率、穿刺成功所需次数、穿刺成功所需时间及并发症发生率无差异(P＞0.05).腋静脉穿刺进针角度α为(25.79±3.95)°,进针角度β为(65.02±9.14)°.结论 新的盲法腋静脉穿刺法("两点两线"法)在心脏植入装置植入手术中是安全可行的.

心力衰竭是冠心病、结构性心脏病等几乎所有心血管疾病终末阶段.针对终末期心力衰竭,药物及心脏辅助装置治疗作用有限,心脏移植手术存在供体不足与免疫排斥等问题.海藻酸盐水凝胶兼具力学支撑和诱导心脏组织再生修复功能,本中心于2021年3月开展了全球首例在终末期心力衰竭患者行经导管心内膜注射植入性海藻酸盐水凝胶治疗,进行了安全性及可行性的探索,研究结果表明治疗效果良好.鉴于在既往研究中已施行心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)植入的心力衰竭患者均被排除在外,本病例报道1例经导管心内膜注射植入性海藻酸盐水凝胶治疗CRT-D无应答心力衰竭患者治疗情况,术后随访中患者就医次数较前明显减少,生活质量得到显著提高,可能拓展该项技术的应用适应证.

目的:分析并比较≥80岁与<80岁病人植入起搏器的临床特征和长期安全性.方法:回顾性分析于内蒙古自治区人民医院植入永久性心脏起搏器的 426例病人,其中,年龄≥80岁的病人为高龄组,共 108 例(25.35%),年龄<80 岁的病人为非高龄组,共318例(74.65%),术后随访 2年.分析并比较两组病人的一般临床特点、手术情况以及随访期间并发症发生率和生存率.结果:高龄组较非高龄组男性病人居多(P<0.05),且合并冠心病、肾功能不全的比例更高(P<0.05),高龄组植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)的比例较低(P<0.05).两组病人随访期内手术相关并发症发生率、生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论:对于高龄病人需要术前充分评估,术中谨慎操作,术后仔细护理,围术期个体化用药,出院定期随访,手术相关并发症发生率及死亡率不会增加,植入起搏器是安全的.

患者女，73岁。2020年4月，因进食后间断呕吐4个月，在阳泉市第一人民医院行胃镜检查，发现食管下段病变，活检病理诊断为食管低分化鳞状细胞癌。5月7日入住我科。患者既往有高血压和心肌梗死病史，日常血压基本控制在正常范围，并规律服用治疗冠心病药物。入院CT检查示，食管下段-贲门区占位，纵隔内上腔静脉后-气管隆突区、主动脉弓下及食管下段旁可见多发淋巴结肿大，肝门区、胃小弯侧多发肿大、融合淋巴结。11日开始行紫杉醇+奈达铂一线化疗2个周期。7月2日开始行同步放化疗，放疗剂量60 Gy，分30次完成，同步奈达铂30 mg化疗，每周1次。2021年1月14日复查CT，提示肝转移，纵隔、腹腔淋巴结较前增大。23日开始行二线吉西他滨单药化疗2个周期。3月13日复查CT，示新发肺转移灶。完善心肌酶谱、高敏肌钙蛋白Ⅰ和脑利钠肽基线检查后，于22日开始行卡瑞利珠单抗治疗，200 mg静脉滴注，每3周1次。24日患者行心脏彩色多普勒超声检查过程中出现间断胸痛，当时射血分数为59%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图检查未见急性心肌梗死异常改变。血高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 770.60 ng/L。请心内科会诊后，给予硝酸异酸梨酯片含服，胸痛缓解。25日患者血高敏肌钙蛋白Ⅰ> 40 000 ng/L，心电图、心脏彩色多普勒超声检查与24日无明显变化。考虑患者免疫治疗基线筛查时高敏肌钙蛋白正常(<1.5 ng/L)，目前明显升高，心内科医师暂不考虑心肌梗死可能，故高度怀疑免疫性心肌炎。根据患者体重(45 kg)，予甲泼尼龙200 mg冲击治疗，复查高敏肌钙蛋白Ⅰ为11 990.60 ng/L，再次行甲泼尼龙200 mg冲击治疗。26日高敏肌钙蛋白Ⅰ为2 656.30 ng/L，较前明显下降，继续甲泼尼龙400 mg冲击治疗。当日下午患者再次出现间断胸痛，高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 599.80 ng/L，予硝酸甘油对症治疗，胸痛缓解。27日高敏肌钙蛋白Ⅰ为31 859.70 ng/L，再次明显升高，脑利钠肽前体为14 044.0 ng/L，故将甲泼尼龙加量至1.0 g，并予吗替麦考酚酯0.5 g口服，2次/d。28日高敏肌钙蛋白Ⅰ为7 165.00 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为10 434.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为54 U/L，乳酸脱氢酶为454 U/L，α羟基丁酸脱氢酶为376 U/L。心脏彩色多普勒超声检查示，射血分数为55%。继续行甲泼尼龙1.0 g冲击治疗，同时加用艾司奥美拉唑抑酸护胃，辅酶Q10、尼可地尔改善心肌供血供氧和能量代谢，患者病情逐渐好转。甲泼尼龙1.0 g冲击治疗5 d后，按500、240、120 mg逐渐减量，各使用1周，患者心肌损伤指标迅速回落。4月12日高敏肌钙蛋白Ⅰ为19.50 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为2 148.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为57 U/L，乳酸脱氢酶为371 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶为273 U/L，患者病情明显好转。2021年4月14日患者出院时，甲泼尼龙减量至80 mg，1次/d。

目的:评估真实世界中经静脉植入型除颤导线（Riata，美国雅培公司）的长期表现。方法:回顾性纳入2010年1月至2019年12月在中国医学科学院阜外医院心律失常中心行除颤器脉冲发生器更换的患者，筛选出植入Riata或Durata（美国雅培公司）系列除颤导线者。分析其脉冲发生器更换术中的导线故障情况，并将更换术中测试的起搏参数（包括起搏阈值、感知和阻抗）与首次植入时比较。结果:共有76例植入了Riata或Durata除颤导线的植入型心律转复除颤器（ICD）/心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）脉冲发生器更换患者，包括Riata组29例，Durata组47例。至更换术时，Riata导线应用3.0~12.2（7.4±2.1）年，Durata导线应用1.7~9.3（5.2±1.9）年。Riata组中，共4根导线在应用6.5~10.9（8.2±2.0）年时出现3根绝缘层破裂、1根导线断裂，故障率为13.8%（4/29），高于Durata组0的故障率（ P=0.019）。导线完整性好得以继续应用的包括Riata导线25根，Durata导线47根。相较于首次植入时，脉冲发生器更换术中完整性好的Riata导线起搏阈值（1.1 V/0.5 ms对0.7 V/0.5 ms， P>0.05）和R波振幅（11.8 mV对12.7 mV， P>0.05）无明显变化，阻抗降低（519 Ω对630 Ω， P<0.01）。 结论:Riata导线平均应用7.4年时的故障率为13.8%。完整性好的导线长期起搏阈值和感知稳定，可严密监测下继续应用。

目的:探讨左心室侧壁和室间隔术前心肌做功差异对心脏再同步化治疗(CRT)效果的预测价值，并与传统超声心动图参数进行比较。方法:回顾性收集2021年1月至2023年1月于复旦大学附属中山医院行CRT手术的心力衰竭患者106例，分别在术前和术后6个月随访时行超声心动图检查。应用无创的左心室压力－应变环获取术前整体心肌做功指数(GWI)、整体有用功(GCW)、整体无用功(GWW)和整体心肌做功效率(GWE)，以及各节段的心肌做功指数(MWI)、有用功(CW)、无用功(WW)和心肌做功效率(MWE)，计算左心室中间段水平侧壁和室间隔(L-S)2个心肌节段术前各项心肌做功指标的差异，即L-S MWI、L-S CW、L-S WW和L-S MWE。根据6个月随访时是否出现左心室收缩末容积减小率≥15%分为CRT有效组(≥15%)和无效组(<15%)，比较两组间各项心肌做功指标。应用多因素Logistic回归分析获取CRT效果的独立预测因子并建立ROC曲线评价其预测价值。结果:6个月随访时，有效组78例，无效组28例。①有效组术前GWI和GCW显著高于无效组(均 P<0.05)。②有效组术前L-S MWI、L-S CW、L-S WW和L-S MWE显著高于无效组(均 P<0.01)。③多因素Logistic回归分析显示术前基线时的左心室舒张末容量(LVEDV)( OR＝0.993，95% CI＝0.987～0.999， P＝0.020)、心室间机械收缩延迟(IVMD)( OR＝1.025，95% CI＝1.001～1.050， P＝0.040)和L-S MWI( OR＝1.002，95% CI＝1.001～1.003， P＝0.001)均是CRT疗效的独立预测因子。④ROC曲线分析表明，L-S MWI (AUC＝0.830， P<0.001)对CRT效果的预测价值优于LVEDV(AUC＝0.718， P<0.01)和IVMD(AUC＝0.704， P＝0.001)。⑤L-S MWI>884 mmHg%因兼具最优的敏感度(76%)和特异度(86%)，被推荐作为预测CRT有效的最佳截断值。 结论:与传统超声心动图参数相比，左心室侧壁和室间隔之间心肌做功异质性的评估对指导CRT术前患者筛选、预测CRT疗效更有优势，有助于进一步提高CRT反应率。

慢性心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征，也是多种心脏疾病的严重阶段或终末期表现。优化药物治疗（OMT）一直被视为慢性心衰患者治疗的基石。近20年以来心脏再同步治疗（CRT）逐渐成为心衰器械治疗的选择，但只适用于左心室射血分数降低、合并完全左束支传导阻滞或宽QRS波的患者，并且在已植入CRT的患者中约30%对治疗无反应。心肌收缩力调节器（CCM）的出现为药物治疗效果不佳、不适合CRT或对CRT无反应的患者提供了新的选择。本文将综述CCM的作用机制和最新的临床试验，为临床应用提供参考。

生理性起搏主要包括双心室起搏、希氏束起搏和左束支起搏，其中后两者统称为心脏传导系统起搏。与传统右心室起搏相比，生理性起搏可以减少心力衰竭和心房颤动的发生。希氏束起搏是最生理的起搏方式，但定位困难、操作难度高及长期安全性风险限制了其推广和应用。左束支起搏在保持生理性起搏的同时弥补了希氏束起搏的缺陷，成功率高，起搏参数良好，且安全性和临床疗效得到证实，目前已成为心脏生理性起搏的热点方式。本文回顾了心脏传导系统起搏的发展历程，解析关键技术和诊断标准，比较各种起搏方式的优缺点，深入讨论目前存在的问题及改进方法，并对未来发展方向进行展望。

目的:探讨左束支起搏对慢性心力衰竭(心衰)合并完全性左束支传导阻滞或起搏依赖患者行心脏再同步治疗(CRT)的可行性及有效性。方法:入选中山大学孙逸仙纪念医院心内科2018年5月至2020年5月慢性心衰且有CRT适应证的患者，行左束支起搏及CRT。评估患者临床心功能情况，检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、QRS时限、左心室射血分数(LVEF)等指标，并进行起搏器程控优化；对以上结果进行0.5~1.0年随访。结果:10例患者均成功施行左束支起搏治疗。患者QRS时限较术前缩短[(119.40±16.89)ms对(164.60±22.96)ms， P<0.000 1]；经双心室同步起搏后，部分患者QRS时限进一步缩短[(112.60±19.48)ms对(119.40±16.89)ms， P＝0.004]。术后随访发现8例患者心功能改善，9例LVEF明显改善，住院率明显降低，左心室内同步性较前改善。 结论:左束支起搏对慢性心衰合并完全性左束支传导阻滞或起搏依赖的患者具有可行性及有效性，结合双心室起搏，可进一步减小QRS时限，改善电同步性，提高CRT反应率。