目的:分析目前临床护士在用药过程中中断事件发生的现状及影响因素，构建护士执行用药过程中护理中断事件前馈控制方案，并探讨其应用效果。方法:以2018年9月—2019年2月山东省立医院心内科4个病区用药过程中所发生的护理中断事件为研究对象，利用自行设计的观察记录表，采用结构式观察法，对经历中断事件的当事护士进行观察；成立优化团队，建立护士执行用药过程中中断事件前馈控制方案；于2019年3—12月在同病区实施该方案，方案实施后对护士进行观察。本研究的研究类型为单盲非同期临床对照试验。结果:经过10个月的方案应用后，护士执行给药过程中中断事件发生频率由12.68次/h降低至8.29次/h；干预前低优先级事件占68.34%（2 340/3 424）。干预后低优先级事件占59.17%（1 216/2 055），差异有统计学意义（χ 2=47.390， P<0.001）。干预前消极型结局事件占80.02%（2 740/3 424）；干预后消极型结局事件共占77.52%（1 593/2 055），差异有统计学意义（χ 2=4.872， P=0.027）。干预前因NI导致的用药隐患发生率为1.14%（39/3 424）；干预后因NI导致的用药隐患发生率为0.58%（12/2 055），经第二人补漏或观察者提醒后均未发生用药错误，差异有统计学意义（χ 2=4.291， P=0.038）。 结论:建立并应用护理中断事件前馈控制方案，有助于提高中断事件的优先级别，避免或减少护理用药过程中不必要的中断，改善中断事件结局，对保障护理给药安全有积极的意义。

目的:探讨降阶梯思维模式在创伤性失血性休克患者院内安全转运中的应用。方法:2019年1~12月南通大学第二附属医院对急诊外科护士应用降阶梯思维模式进行培训，比较实施前后急诊外科护士对创伤性失血性休克患者护理服务质量，并于培训前后各选取50例创伤性失血性休克患者进行不良事件及患者满意率比较。结果:培训后急诊护士转运能力评分及批评性思维能力评分高于培训前，与培训前相比，培训后患者转运时间明显缩短，与培训前相比，培训后患者输液管脱落、导管堵塞、供气中断、血压波动、设备故障等不良事件发生率明显降低，培训后患者救治成功率及转运安全满意率高于培训前，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:急诊外科护士应用降阶梯思维模式培训后，其转运能力明显提高，有助于降低创伤性失血性休克患者转运过程中的不良事件发生率，能提升患者转运安全性及满意度。

目的:探究医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在降低手术室消极型结局护理中断事件发生率中的应用效果，以最大程度确保手术过程顺利进行。方法:本研究为类实验研究。选取山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科手术间为研究地点。依据手术顺序将2021年8月15—30日在胃肠外科手术间进行的38台手术设为对照组，实施常规医护合作模式流程；将2021年9月15—30日进行的42台手术设为干预组，实施HFMEA模式下手术室消极型结局护理中断事件管理流程。运用视频追踪法结合手术护理中断事件登记表对手术室消极型结局护理中断事件发生情况进行调研，比较2组手术室消极型护理中断事件发生的次数、持续时间、中断事件来源、险失事件发生率情况。结果:对照组观察手术38台，消极型结局护理中断事件190次，未发生险失事件；干预组观察手术42台，消极型结局护理中断事件84次，未发生险失事件，2组比较差异有统计学意义（ χ2 = - 18.71， P<0.01）。对照组消极型结局中断事件持续时间为（5.26 ± 1.02） min，与干预组的（2.06 ± 0.08） min相比差异有统计学意义（ t = - 20.28， P<0.01）。干预组手术室消极型结局护理中断事件来源情况与对照组相比差异有统计学意义（ χ2 = - 12.71， P<0.01）。 结论:HFMEA模式可有效减少手术室消极型护理中断事件的发生次数，缩短中断事件的持续时间，最大程度地避免因护理中断事件造成的安全隐患，有利于保障患者生命安全。

目的:探讨急诊护士对急诊护理中断事件的体验、感受及避免或减少中断事件发生的措施，为急诊护理管理者加强护理中断事件的管理提供参考。方法:采用描述性质性研究的方法，采用目的抽样法，于2019年8—9月选取成都市某三甲医院急诊科3个护理单元12名护士进行半结构式访谈，将获得的访谈资料运用主题分析法进行分析。结果:通过主题分析，提炼出的主题包括中断事件的来源、发生时护士的当前事务、影响及应对策略。结论:急诊护理中断事件的发生对急诊护士有较多不利影响，护理管理者应从多角度采取各种措施减少护理中断事件的发生，避免出现护理不良事件，从而保障患者安全。

目的:调查手术室护士对护理中断事件的认知能力现状并分析其影响因素。方法:采用方便抽样，2020年3—5月对全国部分省市的手术室注册护士进行中断事件认知能力问卷调查，对其影响因素进行单因素分析与多元逐步线性回归分析。结果:最终回收有效问卷2 827份，来自全国1个直辖市及15个省份，涉及共42个市或县医院。手术室护士总体对护理中断事件认知能力得分为（105.73 ± 13.39）分，处于中等水平。2 427名占87.37%的手术室护士认为有必要接受中断事件相关培训，但是仅796名占28.16%手术室护士接受过培训。多元逐步线性回归分析显示不同岗位类别（ B值为-0.714， P<0.001）、是否关注护理中断事件（ B值为5.449， P<0.001）、遇到中断事件的频率（ B值为-1.916， P<0.001）及是否参加过护理中断事件的培训（ B值为-4.806， P<0.001）4个因素是手术室护士对护理中断事件认知能力的影响因素。 结论:手术室护士对护理中断事件认知能力处于中等水平，培训现状欠佳，但是培训需求高。管理者应加强对手术室护理人员尤其是低年资一线手术室护士护理中断事件系统化培训，提升护士对护理中断事件关注度及认知能力。

目的:探讨基于智慧病房护理管理系统对护理中断事件实施多角度干预的管理效果，为护理管理工作提供依据。方法:2019年6月首都医科大学附属北京天坛医院普外科成立护理中断事件管理小组，观察病区护理中断事件的发生情况，实施"5S"物品管理，优化工作流程，利用智慧化系统开发新功能，开展专题讲座和情景模拟等策略进行多角度干预管理。比较干预前（2019年5月6—19日）和干预后（2019年9月2—15日）护理中断事件的发生频率、持续时间及结局，以及患者对护士处理护理中断事件的满意度。结果:干预前共观察护理班6名护士360 h，发生护理中断事件1 734次；干预后共观察护理班6名护士360 h，发生护理中断事件次数为1 006次。护理中断事件持续时间从干预前的（4.53±1.07）min缩短至干预后的（2.16±0.48）min，差异有统计学意义（ t=66.475， P<0.01）；干预后积极型结局增加，消极型事件减少；患者对护士处理护理中断事件的满意度得分从（96.55±3.41）分提高至（99.05±1.36）分，差异有统计学意义（ t=3.046， P<0.05）。 结论:基于智慧病房护理管理系统对护理中断事件进行多角度干预管理，可减少中断事件的发生频次，缩短持续中断时间，提高患者对护士处理护理中断事件的满意度。

目的:总结2例行体外膜肺氧合（ECMO）治疗心源性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者院外长途转运的护理经验。方法:针对2例ECMO支持患者转运风险大[ECMO支持条件高（V-A模式，氧浓度100%，氧流量6~10 L/min）、呼吸机支持条件高（氧浓度100%，呼气末正压15~17 cmH 2O）、转运距离远（196 km）、转运时间长（2 h36 min）]的特点，进行充分的转运前准备和专业的转运中护理，主要为组建专业的转运团队，准备充足的电源和气源，减少转运过程中ECMO和呼吸机支持的中断，提供合理的ECMO和呼吸机支持中断时的补救措施。 结果:2例患者均安全抵达目的地。结论:进行充分的转运前准备和专业的转运中护理，能够有效避免和应对不良事件的发生，ECMO长途转运是安全可行的。

目的:探讨重症监护病房(ICU)护理中断事件发生情况及其与ICU护士工作压力的关系。方法:2021年1月20日至2021年6月20日应用护士一般资料调查问卷、ICU护士中断事件调查问卷、护士工作压力调查问卷对128名ICU护士进行调查，ICU护士护理中断事件发生的相关因素进行多元回归分析。结果:在累计320 h的观察中，ICU护士共记录护理中断事件1 280次，中断最多次数为12次/h，中断持续最长时间为251.5 s，平均4次/h。经Spearman相关性分析可知，ICU护士工作压力总评分、工作环境及资源问题、时间分配及工作量问题与护理中断事件呈正相关( P<0.05)。经多元回归分析可知，已婚、护士能级是影响ICU护理中断事件发生的独立危险因素( P<0.05)，而护士参与过护理中断培训是护理中断事件发生的保护因素( P<0.05)。 结论:ICU护士护理中断事件发生频次较高，而护理中断事件的发生可增加护士工作压力。护理管理者可对易发生护理中断事件的护士加强培训，以降低护理中断事件的发生，提高护理工作安全，促进护士身心健康。

目的:调查外科给药过程中护理中断事件的发生现状和患者面对中断事件的心理行为反应方式。方法:采用便利抽样法，以首都医科大学附属北京天坛医院2019年5月6个工作日上午、中午、下午（8∶30—10∶30、11∶30—13∶30、14∶30—16∶30）3个时间段外科6个病区护理班护士在给药过程中（包括药物配置和执行给药2个环节）发生的NI为观察对象。共观察到所有护理班护士36名。记录其开始时间、结束时间、当前事务、来源、类型、结局、患者的心理反应以及患者的行为反应。结果:外科护士在给药的216 h中共发生了1 040次护理中断事件，发生频率为4.81次/h，持续时间为（2.34±0.97）min；主要来源为环境，占30.77%（320/1 040）；类型以侵扰型为主，占69.23%（720/1 040）；结局消极型为主，占96.9%（1 008/1 040）。患者对护理中断事件的不满率为43.46％（113/260），77.88%（88/113）的患者不会采取任何行为来阻止中断的继续发生或向护士表达不满。结论:外科给药过程护理中断事件发生频率高，来源多，原因复杂，结局多为消极，且患者有着高不满率和低行为应对方式，因此有必要优化护理工作流程，采取相应的管理措施，避免或减少不必要的中断，保障临床护理安全用药，提高患者满意度。

目的 分析前馈控制管理对手术室消极型结局护理中断事件的预防效果,为手术室管理提供新思路.方法 采用便利抽样法,选取2023年1-11月在浙江省衢州市妇幼保健院进行手术的128例患者作为研究对象,将2023年1-5月进行手术的64例患者作为对照组,将2023年6月-11月进行手术的64例患者作为观察组.对照组患者应用常规护理模式,观察组在对照组基础上增加前馈控制管理.比较2组患者消极型结局护理中断事件发生率、持续时间及护理中断事件来源,比较2组患者手术室护理不良事件发生率及护理质量.结果 观察组患者消极型结局护理中断事件发生率为75.9％(88/116),低于对照组的84.6％(198/234),且观察组护理中断持续时间为(2.12±0.76)min,低于对照组的(4.83±1.07)min,2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05).观察组患者手术室护理不良事件发生率为3.1％(2/64),低于对照组[12.5％(8/64),P＜0.05].观察组患者护理质量总分为(47.81±1.62)分,高于对照组[(44.68±2.54)分,t=8.312,P＜0.001].结论 前馈控制管理在预防手术室消极型结局护理中断事件中具有积极作用,不仅能降低消极型结局护理中断事件发生率、持续时间及手术室护理不良事件发生率,还能提高手术室护理质量,值得临床应用.