目的:基于《医案类聚》探讨明清时期医家治疗臌胀的用药、组方规律及其学术思想。方法:检索《医案类聚》所载明清时期医家治疗臌胀的医案，提取其中处方信息，基于R 4.2.1和中医传承计算平台V3.0统计药物频次、性味归经、功效类别，并进行关联规则分析及聚类分析。结果:共纳入处方214首，涉及中药239味，总频次2 080次，高频中药（频次≥30）有茯苓、陈皮、泽泻、白术、附子等，用药药性以温、平、寒为主，药味以辛、甘、苦为主，归经以脾、肝、肾经为主，功效类别以补虚药、利水渗湿药、理气药为主。关联规则分析发现，使用频次最高的药对为茯苓-陈皮。聚类分析发现，频次≥20的中药可分为4个聚类。结论:明清医家治疗臌胀以健脾利水、疏肝理气、温肾化饮为基本治法，用药兼顾升降气机、攻补兼施、寒热并调、燮和气血。

肝硬化是各种病因所致肝细胞广泛变性坏死,肝纤组织增生,从而形成假小叶、结节,进而导致肝脏血供破坏,最终进展为慢性进行性肝病终末期[1].调查发现,全球每年有4％～12％患者进展为失代偿期肝硬化,当同时出现任何两个并发症时,患者5年内死亡率可升高至88％,其发病率逐年增加,已成为全球关注的公共健康问题[2].祖国医学将肝硬化归属于"积聚""臌胀"等范畴,而传统医学理论中又有"肝肾同源"之说.本文以"补肾生肝"立法,通过探讨济生肾气汤调控骨髓间充质干细胞(BMSCs)治疗肝硬化的内在作用机制,为中西医结合治疗肝硬化提供细胞及分子水平的理论依据,以彰显中医药治疗重大疑难疾病的特色优势.

肝硬化是指各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段[1] ,属中医学"积聚" "臌胀"范畴. 尹常健教授是全国第四、五批名老中医学术经验师承指导教师,山东省十大名医,擅长治疗肝硬化,他认为正气亏虚、气滞、湿热、痰浊、瘀血、疫毒蕴结腹内为主要病机,腹内结块、或胀或痛、或腹胀大为主要表现, 临证既遵守肝硬化发展规律,提倡根据不同阶段、不同病机特点用药;又重视肝硬化的不同环节特点并提出环节用药理念,一个时期重点解决一个或两个关键环节,从而一定程度上突破辨证论治的局限性. 现整理尹常健教授辨证肝硬化临证经验,以飨同道.

肝硬化腹水属于中医"臌胀"等病范畴,是肝硬化患者进入失代偿期的标志,通常采用限制钠盐摄入、利尿、补充白蛋白、腹腔穿刺抽水等措施进行对症治疗.此类方法虽多可即时见效,但亦有短期易复发、远期疗效差的不足."脏邪还腑"之旨即以通腑之法,助脏祛邪.本文从肝硬化腹水的病理基础出发,认为此病以肝为主,临证之时遵循"脏邪还腑"理论,泻腑以助肝平,培土以健脾胃,养护肝体,调畅气机,缓消癥积.笔者解析"脏邪还腑"说之论,列举依此说之临证方药运用,综述古今医家对肝硬化腹水病因、病机之认识,阐释本团队对此病临证用药特点.通过"脏邪还腑"理论组方加减治疗肝硬化腹水医案一则,展示遣药组方之思路,以期为临床治疗本病提供参考.

施卫兵教授,国家中医临床优秀人才,安徽省名中医,新安胡氏医学第四代传人,师承国医大师徐经世和新安世医、全国名中医胡国俊先生. 施卫兵教授深耕杏林 30 余载,法于先贤经典,尤宗新安医学之旨,于肝病之中研习颇精,在继承之上又有所发扬,现将施卫兵教授治疗臌胀病经验总结如下,以飨同道.

张锡纯在《医学衷中参西录》中应用柴胡灵活广泛,认为柴胡具有理肝胆而除中满、升大气而挽下陷、解少阳寒热之邪、交通三焦利小便、入少阳提疟透膈等功效,并提出柴胡的用量应根据治疗疾病的不同而有所区别.书中记载了张锡纯创制的柴胡新方,包括升麻黄芪汤、鸡胵汤、气淋汤、升陷汤、理郁升陷汤、培脾疏肝汤、通变大柴胡汤、加味小柴胡汤、玉烛汤、升肝舒郁汤,可治疗多种疾病,如癃闭、淋浊、大气下陷、伤寒、疟疾以及女科阴挺、崩漏、热入血室等.在柴胡的配伍方面,张锡纯用其配伍薄荷增强和解少阳之功,配伍石膏以上下分消少阳阳明热邪,配伍鸡内金可治疗肝积、臌胀、疟母,配伍黄芪、升麻可添升陷之力.同时,《医学衷中参西录》也记载了临床慎用、忌用柴胡的情况.张锡纯运用柴胡治疗疾病经验丰富、观点独特,对现今临床亦有很好的指导作用.

肝硬化腹水是以腹腔内游离液体增多为表现的病理过程,属于失代偿期肝硬化严重的并发症之一,对于患者的生活质量及预后有极大影响. 肝硬化腹水患者1 年病死率约15％, 5 年病死率为44％～85％[1]. 目前西医治疗以口服利尿药物、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)、大量放腹水及补充人血白蛋白等对症治疗为主,但易诱发电解质紊乱、肝性脑病、腹腔感染等不良反应. 本病属于中医学"臌胀"范畴,以肝失疏泄、脾失健运、肾失气化为关键病机,以气滞、血瘀、水停为基本病理因素,为本虚标实之证. 在辨证论治的基础上,以补气、健脾、养阴为主以扶助正气而利水,并配合疏利三焦、活血行气化痰的治法,具有明显优势与特色. 现报道1 例顽固性腹水病例,遣方用药治以补气、调(活)血、利水,取得满意疗效.

肝硬化腹水归属中医学"臌胀"范畴,是临床上常见难治性并发症,目前临床医学根据腹水及伴随并发症的严重程度,治疗主张采用三线治疗模式,一线以药物治疗手段为主,二线以药物配合穿刺置管引流,三线以体外器械辅助为主,总体覆盖疾病发展的全过程.中医治疗以整体观念为基础,以辨证论治为原则,认为臌胀发病涉及肝脾肾三脏,准确把握气、血、水在不同阶段的关系,提出治早宜疏肝、中宜利肠胃、晚宜扶正补虚的分段施治原则.肝硬化腹水患者病情易反复,易发生感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等严重并发症,预后情况较差,且临床长期使用利尿剂、血管活性药物、穿刺引流术配合白蛋白输注等手段疗效有限.因此如何降低腹水的复发率,减少并发症的产生,提高患者生活质量是目前临床研究的热门领域.临床医学三线疗法与中医分段施治有相似之处,现通过整理近5年中西医基于分段论治疗该疾病的研究进展,进一步探讨中西医协同治疗的优势.

肝硬化的病理本质是正常肝脏组织形态破坏,肝脏弥漫纤维化,假小叶形成.肝硬化初期常无明显症状,但到失代偿期时常出现严重腹水、呕血、肝昏迷等表现[1].中医学多将肝硬化归于"臌胀""呕血""黄疸"等范畴,其主要病理因素有"虚""瘀""湿"等,治法多为活血化瘀、健脾化湿、疏肝利胆等.

目的 考察当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴对血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者的临床疗效.方法 85例患者随机分为对照组(42例)和观察组(43例),对照组采用常规治疗,观察组在对照组基础上加用当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴,疗程3个月.检测临床疗效、NO、ET-1、LPS、血氨、肝功能指标(ALB、ALT、AST、TBIL)、超声检查指标(脾脏厚度、腹水深度、门静脉内径)、住院时间、腹围、24 h尿量、不良反应发生情况变化.结果 观察组总有效率高于对照组(P＜0.05).治疗后,观察组NO、ET-1、LPS、血氨、ALT、AST、TBIL、超声检查指标低于对照组(P＜0.05),ALB更高(P＜0.05),住院时间更短(P＜0.05),腹围、24 h尿量改善程度更优(P＜0.05).2组未发现严重不良反应.结论 当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴可安全有效地改善血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者肝功能情况,加速腹水消退、病情恢复.