慢性咳喘病患者多素体肾阳不足,复感外寒则会加重咳喘,甚至出现亡阳危候,阳和汤通过温阳通腠、疏散寒邪治疗咳喘.肺肾共同调节水液代谢,肾虚水饮泛溢,可见咳喘痰多,阳和汤通过纳气行水、温散寒痰而止咳喘.慢性肺病,久病虚耗则气血不足,痰瘀阻络,病位深入肺络,难以速清,阳和汤益气养血扶正,又可活血消痰、行滞通络,使气机通畅,宣降复常,咳喘得止.通过灵活化裁应用阳和汤,可适应于复杂慢性咳喘病的治疗.

《伤寒杂病论》中对外感咳喘的论述十分丰富,张仲景围绕"寒、热、饮"三大因素,为外感咳喘的辨治提供了参考标准.本文对相关条文进行梳理后发现,由外感引起的咳喘有 10 个证型,围绕其病因病机进行分析,发现张仲景用药,详辨邪之性质、轻重,配伍及剂量灵活变化.外寒者以麻黄为重,轻重不同,配伍发汗散寒药也有差异;兼有里热者以石膏为重,轻重不同剂量也随之变化;若内有饮者主以温化,重者以逐水饮,或痰饮上逆者,加下气化痰药;若见正气不足者则补益正气可用人参.张仲景用药权衡各因素轻重缓急,调整药物配伍及剂量,辨证细致入微,思路清晰.

持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床常见的一种慢性头晕,占门诊头晕患者的10％左右,是一种新定义的以非旋转性眩晕或(和)不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病,于2015年被WHO国际疾病分类ICD-11beta草案录入.是指患者出现超过3月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感,可自发出现,也可在突然运动时发作,在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重.通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病.可能的发病机制包括前庭通路与焦虑相关神经网络重叠机制、经典和操作性条件反射建立假说、再适应失败假说、脑区活动的改变和分子病理学机制,目前的治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、行为认知治疗以及非侵入性迷走神经刺激.近几年,中医药治疗PPPD的研究取得了长足进展,我们根据"无痰不作眩"的理论,提出痰郁气滞、痰气交阻是本病发生的主要病机,以理气化痰、开窍定眩为主,治疗本病取得了较好疗效. PPPD的主要临床表现为头晕或者昏沉感:站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹等自身(内在非旋转性眩晕)或环境移动的类似感觉(外在非旋转性眩晕).目前多数专家认为PPPD是可以心因性的:患者没有前庭疾病病史,常伴有心因性易感体质,原发性焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因.也可以是神经耳源性:患者无焦虑障碍病史,但在初期出现前庭疾病症状时产生较高焦虑水平,之后好转但焦虑水平居高不下,逐渐以PPPD形式存在;也可能是交互性:指在出现任何头晕症状之前,患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性,在急性前庭障碍疾病导致头晕后,焦虑症状加重.在PPPD发生前、发生过程中、发生后都有不同程度的焦虑障碍表现,其主要症状特点包括:① 站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹、头晕头昏(风痰上蒙).②焦虑、烦躁易怒、情感低落、闷闷不乐、失眠、口苦咽干、担心害怕、惶惶不安.(肝郁、肝火)3.睡眠障碍、神倦乏力、周身困重.(脾虚、痰湿).③心悸、胸闷、憋气.(痰闭胸阳).④食欲减退、呕吐痰涎、恶心嗳气、恶心、腹胀腹痛、打嗝、反酸等(痰湿,脾虚).通过以上症状特点,我们发现PPPD的主要病机指向了肝郁气滞,痰湿困阻,也就是痰气交阻. PPPD的病人常伴有心因性易感体质、原发性焦虑障碍疾病,这些人群多愁善感、杞人忧天,容易产生肝气郁滞,肝郁乘脾,脾失健运,从而痰湿内生,上蒙清窍.当经历过一次前庭事件,更加加重了易感和焦虑,形成恶性循环,最终导致严重的痰郁气滞,痰气交阻,上蒙清窍,而出现头晕或者昏沉感,导致PPPD的发生.基于PPPD痰气交阻的病机特点,以及临床症状的方证相应理论,我们筛选了治疗本病的几首处方,分别是温胆汤、半夏白术天麻汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤(石菖蒲、郁金、远志).温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效.主治胆郁痰扰证.黄煌老师说此方为古代壮胆方,用于胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫,苔白腻,脉弦滑.《三因极一病证方论》卷10:"治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安."半夏白术天麻汤,为祛痰剂,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效.主治风痰上扰证.用于眩晕,头痛,胸膈痞闷,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑.《医学心悟》卷四:"眩,谓眼黑,晕者,头旋也,古称头旋眼花是也.——有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏自术天麻汤主之."真武汤,为祛湿剂,具有温阳利水之功效.主治阳虚水泛证.用于畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆.舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之."柴胡加龙骨牡蛎汤,为和解剂,具有和解少阳,通阳泄热,重镇安神的作用,用于胸胁部满闷,头晕头昏、失眠、烦躁、易惊吓,纳呆、肢体麻木、酸重,浑身烦重乏力,舌象以红舌多见,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象以弦滑、弦数、弦细.《伤寒论》第107条:"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之".开窍醒神汤(现代经验方),为豁痰剂,具有开心、解郁、祛痰、醒神之作用,用于神志不清,语言、思维迟钝,头晕头昏者.根据我们的临床观察,PPPD的病机以痰郁气滞、痰气交阻、上蒙清窍为总纲,但又有偏于痰湿,偏于气滞之分.偏于痰湿者,症状常见头晕头昏、身体筋肉瞤动、站立不稳、胆怯易惊、心下悸动、心烦不眠、夜多异梦、胸膈痞闷,恶心呕吐,畏寒肢厥,四肢沉重疼痛,舌苔白腻,脉弦滑.我们以半夏白术天麻汤、温胆汤、真武汤、开窍醒神汤合方加减:半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、芍药、附子、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.对于热象明显,舌红苔黄者,去附子,加黄连.对于偏肝郁气滞者,症见头晕头昏、胸胁部满闷、失眠、烦躁、易惊吓、纳呆、肢体麻木、酸重、浑身烦重乏力,舌红舌,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象弦滑、弦数.我们以半夏白术天麻汤,柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤合方加减,半夏、天麻、白术、茯苓、柴胡、黄芩、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.以上是我们的初步研究,目前仍在做临床病例收集、分析,进一步优化处方组合,欢迎批评指导.

木防己汤出自《金匮要略》,是治疗膈间支饮的有效方剂.国医大师李士懋先生灵活运用木防己汤治疗痰饮咳喘效佳.文章介绍了李士懋先生对痰喘特征脉象的理解、以脉为机要的辨证特色、木防己汤的运用标准,指出木防己汤证属于火郁证范畴,并附医案说明.通过对李士懋先生相关医案进行分析,深刻理解其平脉辨证的思辨体系及临床治疗疾病时“明于理而不拘于迹”,为临床治疗痰喘提供更好的思路与方法.

阴虚痰饮证是咳喘中的一个特殊证型,从阴阳失衡、气机失调、脏腑失和等方面探讨阴虚痰饮咳喘之病理机制.分析《金匮》麦门冬汤原文及方药特色,认为其金土同医有通津涤饮之功.又虚热肺痿与阴虚痰饮咳喘证机有相通之处,作为治疗虚热肺痿的代表方麦门冬汤可用治阴虚痰饮咳喘.并结合古今医家经验,探讨麦门冬汤化裁治疗一些肺系病证的临证运用,以期为临床治疗相关病证提供思路.

目的 以古代医家论述中《伤寒杂病论》方及其加减方治疗“心悸”的数据为研究对象,利用聚类、关联等数据挖掘方法,探索古代医家运用《伤寒杂病论》方治疗“心悸”的汤、证、药特点.方法 ①检索对象为“中华医典”软件,以“惊□悸”“怔□忡”“促”“代”等为关键词检索,在Excel 2010中按照“方剂”“加药”“减药”“证型”等进行信息整理,创建方剂谱.②根据以上方剂使用情况,排除未涉及兼证或加/减药的数据51条,利用SQL Server 2008 R2统计分析软件、EM算法对兼证、加药进行Microsoft聚类分析;以Apfiori算法挖掘经方与兼证、经方与加/减药之间的关联规则,并结合原文和临床实际进行多角度分析.结果 古代医家对“心悸”的治疗,以炙甘草汤运用最多,其次为小半夏加茯苓汤和苓桂术甘汤;挖掘结果显示“心悸”的小半夏加茯苓汤证极有可能伴随恶心、呕吐、眩晕,需要加入理气化痰药;苓桂术甘汤证则多会有水肿、少气短气、咳喘的发生,有加入白姜、半夏、陈皮等温化痰饮药的可能.结论 为后世变方二陈汤应用于心脏疾患治疗提供了证据,而且为肺源性心脏病、充血性心力衰竭等疾病应用苓桂术甘系列进行中医治疗提供了启发和思路.

金水六君煎由明代张景岳所创,主治咳喘,但笔者临床发现该方兼具延缓皮肤老化的作用.此类论述虽未见于前人文献,但国医大师裘沛然使用该方时,常把患者面容憔悴作为其辨证指征之一.皮肤老化是内源性老化及外源性因素共同作用的结果,肾精亏虚是导致皮肤老化的根本原因,肝血不足、脾失健运是导致皮肤老化的重要因素,痰饮内阻是皮肤老化的中间环节.而金水六君煎补肾填精、养肝健脾以治其本,燥湿化痰以治其标,该方的制方思路恰合皮肤老化的基本病机,且组方蕴含金水相生法,从"肺主皮毛"的角度亦具有延缓皮肤老化的意义.

目的:观察苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减辅助西药治疗寒饮伏肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的效果,为临床治疗提供参考.方法:选取2017年6月至2018年6月北京同仁堂中医医院中医内科收治的120例寒饮伏肺型AECOPD患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例.对照组患者采用西医常规治疗,观察组患者在对照组基础上联合应用苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗.比较两组患者治疗前后中医症候积分、血清炎症指标水平,记录症状改善情况、住院时间,评定临床疗效.结果:治疗后,两组患者咳嗽咯痰、发热恶寒、胸膈满闷和苔白脉浮紧等症候积分以及D-二聚体、超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A和肿瘤坏死因子α等血清炎症指标水平均较治疗前明显降低,且观察组患者上述证候积分、指标水平均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者急性加重次数、咳喘控制时间和住院时间均明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).观察组患者治疗总有效率为91.67％(55/60),明显高于对照组的73.33％(44/60),差异有统计学意义(P<0.05).结论:苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减辅助西药治疗寒饮伏肺型AECOPD,可有效改善患者寒饮咳嗽等中医症候,降低血清炎症指标水平,促进患者恢复,提高临床疗效.

1 病史摘要患者,女,19岁,因"右胁胀痛伴发热咳喘2 d"于2018年4月20日就诊于上海中医药大学附属曙光医院脂肪肝专科门诊.患者2d前因天气变化后,晨起出现咳嗽、痰色白、气喘,发热,最高体温38.5℃,畏寒,时有胁肋部胀痛,自行使用万托林喷雾剂、阿奇霉素口服后症情未见好转,遂于我院急诊科就诊. 查体:体质量72 kg,身高160 cm,BMI 28. 心率95次/min,律齐,两肺呼吸音粗,可闻及散在哮鸣音,腹部( -). 实验室检查:WBC 17.86 ×109/L,N 87.8％,急诊予以先锋美他醇2.0 g,b;d,抗感染,多索茶碱0.4 g,qd,扩张支气管,盐酸氨溴索90 mg, qd,复方甲氧那明胶囊1颗,tid,止咳化痰治疗. 次日患者仍有气喘,咳嗽,痰多粘稠,难咯,色白,咽痒. 体温波动在38℃上下. 复查胸部CT示:两肺未见明显异常,重度脂肪肝. 加用阿奇霉素0.5 g,qd,抗感染,甲强龙20 mg,qd解痉平喘治疗,患者略有好转,但出现胁肋部胀痛,气喘,咳嗽,痰多粘稠症状仍未缓解,建议请肝病科会诊. 刻下症:胁肋部胀痛,无恶心呕吐,咳嗽,痰多粘稠,难咯,色白,伴有气喘,脉浮小滑,舌白苔薄.既往有支气管哮喘病史10余年,平素每遇季节变化均有复发, 2017年9月体检,诊断为"脂肪肝",肝功能正常. 有闭经、月经不调病史,曾服用"雌二醇地屈孕酮片". 中医诊断:①哮病(冷哮);②胁痛. 西医诊断:①支气管哮喘(急性发作期);②脂肪肝(重度). 辨证分型:痰饮伏肺,肝郁脾虚.

目的:观察小儿肺热咳喘颗粒治疗小儿肺炎喘嗽的临床疗效.方法:将确诊为肺炎喘嗽100例患儿随机分为治疗组和对照组,每组50例.对照组给予西医常规治疗,治疗组在对照组治疗的基础上联合小儿肺热咳喘颗粒进行治疗.观察2组患儿治疗后的临床疗效,临床症状、体征消退时间及不良反应情况.结果:治疗后,2组咳嗽、咯痰及肺部啰音积分均下降,与治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后组间比较,治疗组患儿的各项积分改善情况均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).2组临床总有效率均为100％,治疗组的愈显率为90.0％,高于对照组的68.0％,差异有统计学意义(P＜0.05).治疗组发热、咳嗽及肺部哆音消退时间均短于对照组,组间比较,差异有统计学意义(P＜0.05).治疗过程中,对照组出现1例患儿恶心、纳差,考虑为饮食所致,2组患儿均未出现明显不良反应.结论:小儿肺热咳喘颗粒配合西药治疗小儿肺炎喘嗽能更快改善患儿临床症状、体征,提高临床疗效.