目的 研究早期显微手术夹闭(microsurgery clipping,MC)治疗重症前交通动脉瘤(anterior communicating aneu-rysm,ACA)并脑室出血(ventricular hemorrhage,VH)(下称ACA～VH)的临床效果.方法 选取2013年7月至2016年6月在我院行MC治疗的ACA～VH患者128例,依据随机数字表法分为A组与B组各64例,A组行翼点入路MC,B组行眶上眉弓锁孔入路MC.观察两组术中动脉瘤破裂及术后动脉瘤夹闭情况,术后1月、6月蒙特利尔认知评估量表(MoCA)得分及术后并发症情况.结果 两组术中动脉瘤破裂发生率差异无统计学意义(P>0.05),动脉瘤夹闭成功率均为100.00％.两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05).术后1月、6月,A组MoCA得分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05).两组各类术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05).结论 翼点入路MC及眶上眉弓锁孔入路MC早期治疗ACA～VH均可成功夹闭ACA,疗效较好,但眶上眉弓锁孔入路MC术后认知功能障碍发生率相对较低,临床应用更具优势.

丘脑出血约占所有高血压脑出血的15％[1],多是由于丘脑穿动脉或丘脑膝状动脉破裂引起,是一种致残率、病死率均极高的脑出血类型.丘脑出血的表现形式多样,预后与血肿量、是否破入脑室等有关[2],常规内科治疗效果往往欠佳.目前多数学者认为外科治疗是有必要的,手术方式应根据丘脑出血类型而有所不同.经眉弓眶上锁孔入路治疗丘脑出血破入脑室在国内外鲜有报道,本院进行了一次大胆的尝试和创新,现将治疗经过报道如下,与同行分享和交流.

目的 探讨显微镜下锁孔手术治疗大脑凸面脑膜瘤对患者认知功能的影响.方法 选取86例大脑凸面脑膜瘤患者作为研究对象,根据手术入路方式的不同分为观察组50例与对照组36例.观察组采用额外侧前颅底锁孔入路显微镜下手术治疗,对照组采用经眉弓眶上锁孔入路显微镜下手术治疗.记录手术效果与认知功能变化情况.结果 所有患者都顺利完成手术.观察组全切除45例,次全切除5例;对照组全切除20例,次全切除16例;2组切除方式对比差异有统计学意义(P＜0.05).观察组术后14 d的尿崩、感染、垂体功能减退、下丘脑损伤等并发症发生率为8.0％,显著低于对照组的33.3％ (P ＜0.05).术后3个月观察组与对照组的认知功能评分分别为(7.43±2.14)分和(5.89±1.34)分,都明显高于术前1d的(3.56±1.33)分和(3.48±1.28)分(P＜0.05),且观察组术后3个月的评分明显高于对照组(P＜0.05).结论 相对于经眉弓眶上锁孔入路,额外侧前颅底锁孔入路显微镜下手术治疗大脑凸面脑膜瘤有利于进行肿瘤全切,减少术后并发症的发生,促进认知功能的恢复.

目的 经眉弓眶上锁孔入路手术经常出现术中脑肿胀的情况,影响手术进一步操作,通过术中侧脑室穿刺释放脑脊液可有效解决该问题.本文通过分析正常人的磁共振图像(MRI),尝试对眶上锁孔入路术中侧脑室穿刺的位点和穿刺角度、深度进行研究,提高侧脑室穿刺的准确性和成功率,减少手术创伤.方法 本文随机选取了2014年1月至2014年6月于青岛大学附属医院就诊的48名无颅内疾病和脑室异常者的MRI图像.采用关键孔上方沿颞上线1 cm处作为穿刺点,利用GEMedical Systems的Centricity Enterprise Web 3.O软件分别测量以下极值:水平面中穿刺道与中线夹角的角度;矢状面中穿刺道与下眶听线夹角的角度;穿刺道的长度;实际穿刺长度的确定.结果 以关键孔上方沿颞上线1 cm处脑皮质作为穿刺点,穿刺道与中线夹角平均值为45.3°(44.2° ～46.5°),与下眶听线夹角平均值为14.5°(11.9°～17.1°),穿刺深度距脑皮质最少3.5 cm,最大不超过6.8 cm.修正后的实际穿刺道长度为3.6～7.0 cm.结论 在眶上锁孔入路手术术中需进行侧脑室穿刺时,术者往往根据个人经验进行脑室穿刺,且选取穿刺点不一,误差难免较高,以本研究所采用的穿刺点和穿刺角度进行穿刺是简易、可行的.

目的 回顾总结经眶上-眉弓锁孔入路开颅手术夹闭巨大前交通动脉瘤的手术经验.方法 回顾性分析本院神经外科经眶上-眉弓锁孔入路治疗的39例巨大前交通动脉瘤患者的临床资料,介绍手术方法和术中操作技巧.结果 39例巨大前交通动脉瘤完全成功夹闭36例,另外有3例因术后合并脑血管痉挛、脑肿胀予以再次手术行去骨瓣减压术;手术入路相关并发症眶上神经损伤1例、嗅神经损伤3例、面神经额支损伤2例以及皮下积液3例,治疗后症状均缓解.出院时给予患者GOS预后评分:其中预后良好34例;轻残2例;中残1例;重残2例.其中有3例患者失联,无预后资料;另外36例患者出院3～6个月后复查CT血管造影(CTA)/数字减影血管造影(DSA)显示夹闭良好.结论 眶上-眉弓锁孔入路夹闭巨大前交通破裂动脉瘤安全有效和美观.

目的 探讨颅咽管瘤显微外科手术入路的选择和影响疗效的因素.方法 回顾性分析71例颅咽管瘤患者的临床资料.手术均在显微镜下进行,经翼点入路40例,经额底纵裂入路14例,经鼻蝶入路7例,经眶上外侧入路5例,经纵裂-胼胝体-穹隆间入路3 例,经眉弓锁孔入路2例.结果 肿瘤全切除者47例,次全切除23例,部分切除1例. 30例以视力下降为首发症状的患者中,术后有21例视力明显改善,7例视力较术前下降并于出院前恢复正常水平,2例术侧视力丧失.术后一过性尿崩52例,电解质紊乱34例,内分泌功能紊乱40例,中枢性高热13例,同侧动眼神经麻痹6例,轻度意识障碍6例.随访3～34个月,平均23.5个月,无患者死亡,肿瘤复发者13例.垂体柄保留患者术后出现新发内分泌功能紊乱或紊乱较术前加重的比率低于垂体柄切除者(P＜0.05),垂体柄保留与肿瘤复发无关(P＞0.05),肿瘤伴有钙化的患者其垂体柄保留率低于不伴钙化者(P＜0.05).结论 根据肿瘤的特点选择合理的手术入路,熟练细致的显微神经外科操作以及术中对垂体柄的良好保护,对提高颅咽管瘤患者的手术疗效有重要意义.

随着神经外科对的手术精确性要求不断提高,精细手术技术不断发展,显微解剖及入路的研究也有了更新的进展,手术入路也有了更多种的选择.前循环动脉瘤不仅具有位置较深、解剖位置复杂的特点,且存在穿支多、血管变异复杂因素,因此较颅内其他部位动脉瘤的手术难度较高.前循环动脉瘤是颅内动脉瘤是高发部位之一,当前对前循环动脉瘤的手术入路选择有了长足的发展.目前常用于处理位于前循环动脉瘤的显微外科手术入路主要有经典的翼点入路、小创面的眶上外侧入路和锁孔入路,以及在此类基础手术入路上发展出来的眉弓锁孔入路、翼点锁孔入路及联合手术入路.本文将对目前常用的前循环动脉瘤经颅手术入路种类和其特点进行综述.

目的 探讨经单侧眶上眉弓锁孔入路夹闭同侧与对侧颅内动脉瘤的相关解剖及临床研究.方法 本研究起止时间为2019年2—7月,福尔马林灌注尸体头颅标本来源于徐州医科大学附属连云港医院颅底解剖实验室,标本15例30侧并模拟眶上眉弓锁孔入路(SEK)进行显露操作,显微镜下暴露颅内对侧颈内动脉远端(DICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、和颈内动脉眼段(OICA)并测量所能观察的最大长度,为临床提供解剖学数据.模拟临床处理方法,应用改良的(Salma)模拟夹闭动脉瘤的评分表量化评分.结果 经单侧眶上眉弓锁孔入路可显露动脉瘤位于对侧颈内动脉眼动脉段(3.67±1.14)mm、对侧大脑前A2外侧段(5.28±0.96)mm、大脑中动脉M1段后方(15.83±0.76)mm、大脑中动脉M2段、未被视神经遮挡的颈内动脉(7.08±2.32)mm、大脑前动脉A1段(14.77±1.45)mm.大脑前A2近段、大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段近端、颈中动脉分叉处下方、颈内动脉未被视神经遮挡的后方和外侧方以及颈内动脉眼动脉段的上、下和外侧方,评估后可操作性几率小于75％,其不能完全显露进行模拟夹闭操作.结论 模拟单侧眶上眉弓锁孔入路可显露夹闭动脉瘤位于对侧大脑前动脉A1段、指向前、后、内侧的大脑前动脉A2段、指向前、上、下的大脑中动脉M1段、指向上、外侧的大脑中动脉分叉部、颈内动脉分叉、指向前、内侧未被视神经遮挡的颈内动脉、指向内侧的颈内动脉眼动脉段.

目的 探讨分期手术治疗鞍上生长的巨大垂体肿瘤的临床意义.方法 回顾性分析10例鞍上生长的巨大垂体肿瘤病例资料.一期手术均采用神经内镜经鼻蝶窦入路切除肿瘤,依据术后肿瘤残留情况,选择合适的分期手术方法.结果 一期手术肿瘤全切除2例,次全切除3例,部分切除、采用分期手术5例.其中残余肿瘤下降至鞍内2例,二期手术采用内镜经鼻蝶窦入路手术;残余肿瘤位于鞍上3例,二期手术采用眉弓眶上锁孔入路显微手术.在5例采用分期手术病例中,肿瘤全切除4例,次全切除1例.术后无脑脊液漏、颅内感染等严重并发症.随访3～60个月,平均26个月,激素替代治疗3～6个月后,垂体功能基本恢复正常.结论 对于鞍上生长的巨大垂体肿瘤,选择合理的分期手术方法,采用伽玛刀、药物等综合辅助治疗,可使病人获得良好的治疗效果.

目的 探索内镜经眉弓上锁孔入路暴露颅底中线区域的解剖结构,为临床该术式切除颅底中线区域肿瘤提供解剖学基础.方法 内镜经眉弓上锁孔入路解剖5具成人尸头标本,观察该入路暴露的颅底中线区域脑组织、血管及神经.结果 内镜经眉弓上锁孔入路可充分暴露前床突及其内侧前颅底硬脑膜、嗅沟及嗅神经;蝶鞍区可显露视神经、视交叉、视交叉前间隙、垂体上动脉、眼动脉、颈内动脉及其周围间隙;上斜坡区域可显露鞍背硬脑膜、乳头体、基底动脉末端、小脑上动脉、大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经、清车神经、三叉神经、面神经、前庭蜗神经及脑桥腹侧.结论 内镜经眉弓上锁孔入路切除颅底中线区域肿瘤在解剖学上可行,临床上可作为常规显微镜手术及经鼻内镜入路手术的有效补充.