目的:探讨动态二氧化碳气腹压力管理应用于肾癌手术患者中的效果。方法:选择2020年1月至2022年1月本院收治的行后腹腔镜下肾部分切除术的106例肾癌患者，随机分为对照组和试验组，每组各53例。对照组术中维持二氧化碳气腹压力为12 mmHg；试验组基于加速康复外科理念，根据手术过程动态调节二氧化碳气腹压力。对比两组的肾动脉阻断前后血压、心率、二氧化碳分压(PaCO 2)、气道压力、呼气末二氧化碳分压(PET)变化及手术前后肾功能、生活质量变化，记录两组的围手术期指标、并发症发生率。 结果:两组患者在不同时间段的血压、心率、气道压力、PaCO 2及PET水平比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)。试验组的术中出血量、术后引流量、肾动脉阻断时间均短于对照组，试验组的术后出血发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。试验组术后第3天的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)均低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。试验组术后6个月的生活质量高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:动态二氧化碳气腹压力管理可有效减少后腹腔镜下肾部分切除术肾癌患者的术中出血量，减少肾动脉阻断时间，减少术后引流量，保护肾功能，改善生活质量，同时对循环及呼吸系统无显著影响。

目的:探讨呼气末阻断（end expiratory obstruction, EEO）期间肱动脉峰流速变异度（brachial artery peak velocity variation, ΔVp）对老年患者术中容量反应性的预测作用。方法:选择拟在全身麻醉下行择期胃肠手术的老年患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，心功能Ⅰ、Ⅱ级，麻醉诱导后所有患者先后进行EEO试验和容量负荷（volume expansion, VE）试验，记录EEO前、EEO期间、VE前、VE后的MAP、心率、CVP等血流动力学指标，计算各指标实验前后差值（Δ），记录EEO开始前每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）。在EEO开始时、扩容前超声测量肱动脉峰流速并计算ΔVp。将扩容后每搏量增加值（increment rate of stroke volume, ΔSV）≥15%的患者纳入有反应组，<15%的患者纳入无反应组；共纳入84例患者，有反应组43例，无反应组41例。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve, ROC）曲线评价各指标对容量反应性的预测作用。结果:EEO试验前后和VE试验前后有反应组ΔMAP、ΔSV高于无反应组（ P<0.05），心率差值（ΔHR）、ΔCVP两组差异无统计学意义（ P>0.05），EEO试验前有反应组SVV高于无反应组（ P<0.05）。有反应组EEO期间ΔVp和VE前ΔVp高于无反应组（ P<0.05）。EEO试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP，EEO试验期间ΔVp及EEO前SVV预测容量反应性的曲线下面积（area under the curve, AUC）分别为0.862、0.615、0.514、0.524、0.797；VE试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP及VE前ΔVp预测容量反应性的AUC分别为0.667、0.521、0.542、0.779。EEO期间ΔVp≥30.2%为截断值，敏感度91.1%，特异性81.8%，EEO前SVV≥8.7%为截断值，敏感度84.5%，特异性73.4%，VE前ΔVp≥27.6%为截断值，敏感度81.5%，特异性72.8%。 结论:本研究中，EEO期间ΔVp≥30.2%可对老年患者术中患者容量反应性进行有效预测。

目的:通过测算呼气时间常数（τ E）监测无创正压通气（NPPV）时不同肺力学模型的呼气阻力（Rexp）。 方法:使用ASL 5000机械模拟肺模拟体质量为65~70 kg的半卧位健康成年人、高气道阻力及高气道阻力合并低胸肺顺应性（混合性通气障碍）患者，设置系统顺应性（C rs）为25（混合性通气障碍）和50 ml/cmH 2O（1 cmH 2O=0.098 kPa），R exp为5（健康成年人）和20 cmH 2O·L -1·s -1，吸气时间为1.6 s，呼吸频率为15次/min。Respironics V60呼吸机以S/T模式运行，呼气末正压（PEEP）为5 cmH 2O，调整吸气压力水平使呼吸机输出潮气量（V T）分别达到5、7和10 ml/kg，后备通气频率为10次/min。收集系统泄漏量为25~28 L/min时的通气参数吸入潮气量（V TI）、呼出潮气量（V TE）、漏气量（V leak）、吸气峰压（PIP）、吸气峰流量（PIF）、呼气峰流量（PEF）和呼气时75%潮气量处的流量（TEF 75）变化并测算τ E、C rs和R exp。 结果:随着V TI、V TE的增大，V leak、PIP、PIF和PEF逐渐增高，V T为10 ml/kg时混合性通气障碍模型的PIP达到28 cmH 2O, 3种肺力学模型的PIF和PEF较V T为5 ml/kg时增高近一倍（均 P<0.01）。呼气时，PEF随着V TE排出而逐渐减低，V T为7~10 ml/kg时TEF 75与PEF差异无统计学意义（均 P>0.01）。不同V T对高气道阻力模型的τ E值测算无明显影响。3种肺力学模型的C rs测算值均随V T增大而逐渐减小，高气道阻力条件下C rs值测算误差在V T为7 ml/kg时可<20%。随着通气支持水平的增高，3种肺力学模型的R exp测算值均逐渐增高，V T为7 ml/kg时R exp测算值与预设值的差异更低（<10%）。 结论:通过测算τ E，可实现在不阻断自主呼吸连续监测接受NPPV支持患者的R exp。适宜的V T（7 ml/kg）是减少测算误差的关键，同时也保证有效的通气支持。

脉压变异率（PPV）作为心肺交互的产物，是预测容量反应性的动态指标，但PPV预测急性呼吸窘迫综合征患者容量反应性受到诸多因素影响，如小潮气量通气、自主呼吸、腹内高压，此时可通过改变PPV阈值、潮气量挑战、叹息试验等方法提高其预测准确性；当PPV预测容量反应性准确性受到呼吸系统顺应性降低或右心功能不全影响时，则需要通过被动抬腿试验和呼气末阻断试验才能准确预测容量反应性。

随着科学研究和临床实践的进展,近5年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治策略取得了长足发展.基于此,2023年欧洲重症医学学会(ESICM)和美国胸科协会(ATS)在2017年ARDS临床实践指南(CPG)的基础上,分别对ARDS治疗策略进行了更新和修订.ESICM新指南从ARDS定义、表型和呼吸支持策略3大主题的9个关键领域提出了 21项推荐意见.ATS新指南则在2017 CPG的基础上,纳入了关于糖皮质激素、静脉-静脉体外膜氧合、神经肌肉阻断剂以及呼气末正压应用的新证据,并进行了条件限制性推荐.在特定临床问题的推荐意见上存在差异除外,两者总体上保持一致.该文对ESICM新指南和ATS新指南进行比较分析,以期为在临床实践中进行合理的循证决策提供可靠依据.

目的:建立在体大鼠肺缺血/再灌注(ischemia/reperfusion,IR)损伤模型,探讨呼吸性酸中毒酸化预处理对基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)表达的影响及其机制.方法:36只雄性Sprague Dawley大鼠分为对照组(S组)、IR组和实验组(RA组),每组12只.S组开胸游离左肺门,未行阻断;IR组阻断肺门45 min后再灌注180min;RA组游离左肺门后,调节呼吸参数,使呼气末二氧化碳压力(pressure of end tidal carbon dioxide,PETCO2)达到56～65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并维持5 min,然后同IR组处理.计算肺湿干重比值(wet/dry,W/D)和肺通透指数(lung ermeability index,LPI),进行肺组织病理学观察,并检测MMP-9蛋白的表达.结果:与S组相比,IR组和RA组在IR后W/D和LPI均上升(均P＜0.05),RA组W/D和LPI升高的程度低于IR组(P＜0.05);RA组肺LPI和病理学评分较IR组显著降低(均P＜0.01).IR后,与S组相比,IR组和RA组肺组织MMP-9表达明显增加(均P＜0.01),但RA组肺组织MMP-9蛋白表达明显低于IR组(P＜0.01).结论:肺IR损伤后MMP-9蛋白表达增强,血管通透性增加,炎性渗出增加,呼吸性酸中毒酸化预处理能抑制MMP-9蛋白表达,减少大鼠肺IR损伤后的炎性渗出,对肺IR损伤具有保护作用.

目的 比较七氟醚与丙泊酚复合麻醉对活体肝移植术小儿肾功能的影响.方法 择期全麻下拟行肝移植术儿童受者80例,性别不限,年龄5～15个月,体重5.5～10.0kg,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,采用随机数字表法分为七氟醚组(Sev组,40例)和丙泊酚组(Pro组,40例).麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、芬太尼2～5μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg,经口气管插管,机械控制通气.麻醉维持:Sev组持续吸入七氟醚,维持呼气末浓度1.0％～3.0％,Pro组静脉输注1％丙泊酚9～15 mg·kg-1·h-1,两组间断静脉注射芬太尼1～3 μg/kg,静脉输注顺苯磺酸阿曲库铵0.12mg·kg-1·h-1维持肌松.分别于切皮即刻(T1)、门静脉阻断30 min(T2)、门静脉开放3 h(T3)和术后36 h(T4)采集中心静脉血样.使用比色法检测血肌酐(Scr)浓度,酶联免疫吸附法检测白介素-18(IL-18)、白介素-10(IL-10)、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)浓度,记录受者术中生命体征的变化.结果 与Pro组比较,Sev组受者的平均动脉压波动较小,血清肌酐(Scr)、IL-18、TNF-α和NGAL水平较低,差异有统计学意义(P＜0.05),而两组间IL-10差异无统计学意义(P＞0.05).结论 与丙泊酚复合麻醉相比,七氟醚复合麻醉下肝移植术儿童受者肾功能损伤程度减轻,可能与血流动力学稳定、机体炎症因子释放减少有关.

目的 探讨主动脉球囊阻断(ABO)对猪创伤性心搏骤停(TCA)复苏效果的影响.方法 选取国产健康雄性白猪27头,体重(32.7±3.8)kg.猪TCA模型制作:采用血泵在20 min内匀速释放40％全血容量,然后经右心室诱发心室颤动5 min、心肺复苏5 min,并在心肺复苏同时启动液体复苏治疗.按随机数字表法分为模型组(12头)和ABO组(15头).在心肺复苏开始时,ABO组进行主动脉横膈部位的球囊阻断;模型组仅放置主动脉球囊导管,并不实施球囊阻断.在心肺复苏1,2,3,4,5 min时,记录两组动物心肺复苏期间的冠脉灌注压(CPP)、前额局部脑组织血氧饱和度(rSO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),以及复苏完成后的自主循环恢复(ROSC)率、复苏时间、除颤次数及肾上腺素用量等.复苏成功后5 min,检测动脉血气、动脉血乳酸及颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)的水平.结果 与模型组比较,ABO组在心肺复苏期间的CPP、rSO2、PETCO2显著升高[CPP:1 min为(33.5±5.6) mmHg∶(23.1±5.2) mmHg,2 min为(35.3±6.0) mmHg∶(26.8±7.4) mmHg,3 min为(36.3±6.3)mmHg∶ (28.2±6.3)mmHg,4 min为(40.1±7.1)mmHg∶(30.5±6.2) mmHg,5 min为(38.1±7.5)mmHg∶ (29.8±5.3) mmHg;rSO2:1 min为(45.4±5.2)％∶(39.2±5.1)％,2 min为(47.2±3.6)％∶(42.0±6.4)％,3 min为(47.7±3.0)％∶(41.5±5.4)％,4 min为(47.0±2.5)％∶(42.1±5.9)％,5 min为(47.1±2.0)％∶(41.5±7.4)％;PETCO2:1 min为(17.0±3.5)mmHg∶ (12.7±4.2)mmHg,2 min为(18.5±3.7)mmHg∶(14.5±2.7)mmHg,3 min为(20.7±5.3)mmHg∶ (15.5±3.2) mmHg,4 min为(18.7±4.5)mmHg∶(14.9±3.5) mmHg,5 min为(18.2±3.2)mmHg∶ (14.5±4.2)mmHg] (P均＜0.05). ABO组ROSC率显著高于模型组[100％(15/15)∶75％(9/12)](P＜0.05),且前者的复苏时间缩短、除颤次数及肾上腺素用量减少[复苏时间:5(5,5)min∶5(5,12.5) min,除颤次数:1(1,1)次∶1(1,4)次,肾上腺素用量:0.62(0.62,0.74) mg∶0.64(0.59,2.59) mg](P均＞0.05).复苏后5 min,ABO组较模型组血乳酸水平明显降低、SjvO2值显著升高[乳酸:(9.6±0.8)mmol/L∶(10.8±1.4) mmol/L,SjvO2:(50.0±8.6)％∶(37.9±16.3)％](P均＜0.05).结论 在猪TCA复苏期间,与主动脉球囊导管比较,ABO能够增加心脑灌注,改善复苏效果,可能为临床TCA的复苏救治提供有效的手段.

目的 观察经口鼻面罩实施压力支持通气(PSV)时不同压力支持(PS)水平对肺力学模型呼吸力学特性参数测算准确性的影响.方法 使用ASL5000肺模拟器模拟慢性阻塞性肺疾病患者,设置系统顺应性(Crs)为50 mL/cm H2O,气道阻力(Raw)为20 cm H2O/(L.s),吸气时间为1.6 s,呼吸频率为15次/min.Respironics V60呼吸机以S/T模式运行,呼气末正压为5cm H2O,PS水平分别为5、10、15、20和25 cm H2O,后备通气频率为10次/min.收集在系统泄漏量为25～28 L/min时的通气参数变化并采用新型动态法测算Crs以及吸气和呼气阻力(Rinsp和Rexp).结果 PS为5、10和20 cm H2O时,潮气量(VT)分别为(281.45±4.26)、(456.81±1.91)和(747.45±3.22)mL (P＜0.01);PS为25 cm H2O时出现明显人机不同步现象,呼吸机无法提供同步通气.PS为5 cmH2O时吸呼切换流量比(CC)仅为(15.62±3.11)％,PS增至20 cmH2O时CC增高至(24.50±0.77)％(P＜0.01).PS＜20 cm H2O时始终存在吸呼过早切换,但随着PS水平的增高过早切换逐渐减轻,PS为20 cm H2O时出现延迟切换,切换延迟时间为(33.60±15.91) ms (P＜0.01).PS为10 cm H2O时Crs的测算值为(46.19±1.57) mL/cm H2O,与模拟肺设置值接近;高水平PS时Crs测算值逐渐减小.pS≥ 15 cm H2O后,Rinsp和Rrxp的测算值接近模拟肺设置值.结论 新型动态法技术可在无创通气状态、不阻断患者自主呼吸条件下持续测算其呼吸力学特性参数.高水平PS通气时高吸气流量对测算Raw有利,而Crs的测算受实际VT的影响.

目的 探讨三种功能性血流动力学监测方法在预测感染性休克患者容量反应性中的价值.方法 选择重症医学科收治的感染性休克患者70例.所有患者依次采用呼气末阻断试验(EEO)、被动直腿抬高试验(PLR)和容量负荷试验(VE).采用PICCO持续监测患者的每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、脉压(PP)等血流动力学指标变化,以VE试验前后CI变异(ΔCIVE)≥15％定义为容量反应性阳性,分析PLR和EEO各血流动力学指标预测容量反应性的敏感度、特异度,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线.结果 70例患者中容量反应性阳性42例,阴性28例.容量反应性阳性患者中 ΔCIEEO、ΔCOEEO、ΔPPEEO、ΔSBPEEO、ΔMAPEEO、ΔCOPLR、ΔSVPLR、ΔPETCO2PLR与ΔCIVE呈正相关(P<0.05).以ΔCIEEO≥5％预测ΔCIVE≥15％的ROC曲线下面积(AUC)为0.921,敏感度为88.10％,特异度为85.71％;以ΔPPEEO≥4％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.945,敏感度为93.02％,特异度为85.19％;以SVPLR≥8％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.912,敏感度为91.81％,特异度为88.07％;以ΔPETCO2PLR≥13％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.960,敏感度为97.50％,特异度为86.67％.结论 PLR试验前后SV、PETCO2变异水平和EEO试验前后PP、CI变异水平预测感染性休克患者容量反应性具有较高敏感度和特异度.