为拓展药学服务广度与深度，2022年3月，某三级甲等医院依托临床专科门诊开设了医药联合门诊，通过制定门诊固定排班制，明确服务对象，建立门诊就诊流程和质量管理制度，规范药师沟通模式，为患者提供"一站式"的规范化药学服务。截至2022年12月，医药联合门诊累计开诊100余次，服务患者1 709例。该实践为促进我国医疗机构药学服务的规范化发展提供参考。

国内外相关指南推荐直接口服抗凝药（DOAC）作为心房颤动和静脉血栓栓塞性疾病抗凝治疗的一线药物。与华法林相比，DOAC剂量相对固定，药物相互作用有限，不需要治疗药物监测。但DOAC给抗凝治疗带来方便的同时，也带来一系列新的用药安全挑战。药师应通过完善相应药学服务机制如协助医师确保DOAC处方适宜性、规范实验室监测流程、设置潜在药物相互作用预警以及加强抗凝药物转换和围术期抗凝治疗的管理等多种途径，为DOAC的安全使用保驾护航。在新型冠状病毒肺炎后疫情时代，将DOAC纳入抗凝门诊的规范化管理是传统抗凝门诊工作的重要拓展，可降低患者暴露于新型冠状病毒的风险。此外，临床药师人力和精力通常受限，DOAC相关临床决策支持系统的应用有助于改善处方的适宜性和减少药物不良事件的发生。

目的:建立门诊和居家患者药物相关问题（DRP）分类系统，为医务人员提供对DRP进行标准化记录的工具。方法:检索国外数据库，收集现有DRP分类系统并进行遴选。对入选DRP分类系统进行比较分析，并结合我国门诊和居家患者药学服务工作特点进行整合，形成初始DRP分类系统。制作DRP分类系统专家咨询表，采用德尔菲法进行2轮专家咨询，根据专家意见进行修改和调整，形成终版DRP分类系统。结果:经检索获得25个DRP分类系统，遴选出16个DRP分类系统进行整合，形成初始DRP分类系统。初始DRP分类系统的一级结构包含问题状态、问题类型、问题原因、问题干预和干预结果5个部分，每个部分有数量不等的条目，其中问题原因、问题干预和干预结果有数量不等的二级结构条目。第1轮咨询邀请32名专家，回收咨询表30份，回收率94%；第2轮咨询邀请30名专家，回收咨询表30份，回收率100%。经2轮咨询后，专家对一级结构中问题状态、问题类型、问题原因、问题干预和干预结果的认同率分别为100%、90%、83%、83%和97%。对于DRP分类系统中药物治疗适应证、有效性、安全性、经济性和依从性5类问题的评价，除经济性问题专家权威系数为0.79外，其他4类问题的专家权威系数均>0.8。第1、2轮咨询中专家意见协调系数分别为0.386（ χ2=995.258， P<0.001）和0.364（ χ2=971.232， P<0.001）。结合专家意见进行修改，形成包含一级结构条目5类共38个、二级结构条目3类共90个的终版DRP分类系统。 结论:初步建立了适合我国国情的门诊和居家患者DRP分类系统，可用作DRP的标准化记录工具。

目的:探讨建立营养药学会诊模式的必要性和可行性，评价临床营养药师会诊效果。方法:收集山西白求恩医院2019年至2021年营养药学会诊病历，从患者资料、会诊量及分布、会诊目的与方案、会诊效果4个方面进行回顾性分析。结果:通过规范的会诊流程和内容，2019年至2021年营养药学会诊数量和转药学门诊率呈逐年上升趋势，会诊意见平均采纳率为95.3%；营养风险筛查2002在3～6分的患者治疗有效率?90%；肿瘤和老年患者、消化系统疾病患者营养受益最广。会诊目的逐渐向个体化营养方案的制定和调整倾斜，会诊后患者营养指标得到改善。结论:大型综合医院对营养药学会诊需求度高，规范化会诊模式为全面深入的营养支持治疗服务提供可能。

目的:探讨多部门联合药事干预促进合理用药，观察医药费用控制效果。方法:通过多部门联合制定协调性的干预措施，医院药事管理与药物治疗学委员会加强源头管理，制定合理药品准入制度，发挥医院药师主导作用，建立完善的处方审核制度，设置临床用药权限，对抗菌药物和重点监控的辅助药物实行分级管理。观察鹤山市人民医院实施多部门联合干预前后5年合理用药指标及医药费用指标的变化［2017-2018年（干预前）；2019-2021年（干预后）］。结果:实施多部门联合干预后，鹤山市人民医院的合理用药指标和药品费用指标明显持续优化。处方合格率逐年提高。门诊静脉输液率、门诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物用药频度（defined daily doses，DDDs）分别从2018年（干预前）的5.2%、15.7%和47.2下降到2021年（干预后）的2.2%、10.9%和37.3，降幅分别为57.7%、30.6%和21.0%。用药结构日趋合理，国家基本药物金额占比上升了51.0%。辅助药物金额占比、药占比、门诊和住院次均药品费用均明显下降，由2018年（干预前）的20.9%、35.2%、79.1元和1 952.1元分别下降到2021年（干预后）的10.5%、21.8%、57.0元和1 751.0元，降幅分别为49.8%、38.1%、27.9%和10.3%。但非药品费用大幅上升，次均医药总费用呈上升趋势。结论:采取多部门联合药事干预的管理模式，对促进合理用药和控制药品费用不合理增长效果明显，有效推动基层医院药学服务高质量发展，有必要作为一种长效工作机制推行应用。建议以此类推应用于控制医疗费用不合理增长，以全面提高医疗效率。

妊娠用药登记是药品上市后进行妊娠期用药风险评估的常用手段。作者介绍了浙江大学医学院附属妇产科医院基于药学服务的妊娠用药登记模式的探索与实践。以妊娠期药物咨询门诊为支点的妊娠用药登记，由药师团队同质化管理，按咨询问诊、药学指导、定期随访的信息化流程实施。药学人员在咨询门诊及随访工作中通过咨询者自主报告、药学人员问询和病例采样三大数据源建立咨询者药历；设计并构建信息筛选系统，将咨询药历按特定药物的妊娠期暴露归类；选择需求量较大的咨询药物，设计符合妊娠期用药特色的前瞻性研究方法，以特定药物妊娠期暴露与子代出生缺陷的相关性为研究主题开展妊娠用药登记研究。依托药学服务规范化、精细化、信息化管理水平的不断提升，今后将加强多中心合作，对妊娠药物暴露登记及其随访体系进行持续性研究与探索。

以往临床药师对外科患者围术期的药学管理介入较少，主要涉及术后镇痛药管理。近2年来，临床药师发现围术期患者常患有某些基础疾病，需要长期服药治疗。因缺乏围术期药学管理和评估，可能增加患者术中出现意外或术后发生并发症的风险。2020年5月，南京大学医学院附属鼓楼医院1例类风湿性关节炎女性患者，因对长期服用泼尼松龙片可能导致困难气道未能在术前被充分评估，麻醉后出现了面罩通气困难及插管困难，手术被迫终止。这起事件引起药师的高度重视，由此开始对围术期患者实施全面的药学管理，包括制定了多项围术期常用药管理规范，开设了对日间手术患者的围术期药学服务门诊，对住院手术患者实施了全面的围术期药学管理。半年后，对临床药师加强围术期药学管理工作进行的满意度调查结果显示医师、护士和患者的满意度分别为98.2%、99.1%和93.9%。

目的:探讨药学部利用企业微信为门诊癌痛患者提供药学服务的效果。方法:收集2020年1月1日至2023年1月30日苏州大学附属第一医院门诊收治的首次和/或既往接受癌痛相关药物治疗的患者资料进行回顾性研究，按是否使用企业微信接受门诊癌痛药学服务将患者分为常规药学服务管理组（常规组）和企业微信模式药学服务管理组（企业微信组）。记录2组患者处方达标情况，经过治疗后癌痛程度及患者生活质量评价指标（包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能、精神健康及总体健康等8个维度）的变化情况。结果:共纳入符合标准的患者174例，常规组和企业微信组各87例。2组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（均 P>0.05）。进行企业微信管理前，2组患者经止痛治疗后处于无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的患者占比差异无统计学意义（均 P>0.05）。常规组87例患者中处方不达标者13例，不达标率14.9%；企业微信组87例患者中处方不达标者2例，不达标率2.3%；组间比较差异有统计学意义（χ 2=8.828， P<0.05）。实施企业微信管理后，企业微信组疼痛评分为无痛的患者数由19例增加到55例（63.2%），常规组由18例增加到41例（47.1%），企业微信组无痛者占比高于常规组，差异有统计学意义（χ 2=4.555， P=0.033）。在进行企业微信管理前，2组患者生活质量各项指标的评分差异无统计学意义（均 P>0.05）；经企业微信管理后，企业微信组患者的生活质量8个维度的评分均高于常规组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:使用企业微信进行药学服务可改善癌痛患者的治疗效果，提高癌痛患者的生活质量，有助于提高药学服务质量，有一定的推广与利用价值。

目的:探讨基于电话随访的药学监护对2型糖尿病出院患者用药依从性及安全性的影响。方法:研究对象选自2019年1至12月自首都医科大学附属北京同仁医院出院、住院期间糖化血红蛋白（HbA1c）<9%的2型糖尿病患者，根据出院后随访方式将患者分为常规随访组和电话随访组。常规随访组患者出院后接受科室常规药学监护及随访6个月，包括每3个月1次门诊随访，第6个月行HbA1c检查；电话随访组患者在此基础上接受临床药师基于电话随访的药学监护，电话随访频率为出院后前3个月每2周1次、后3个月每月1次。临床药师为2组患者建立随访登记档案，记录患者出院时情况和每次随访结果。比较2组患者出院后6个月"糖尿病自我管理量表（中文版）"评分（DSMQ评分，总分为48分，评分越高表明自我管理能力越好）、"8条目中文版Morisky用药依从性量表"评分（Morisky评分，总分为8分，6~8分为依从性良好）、血糖控制效果（评价指标为HbA1c水平，以HbA1c<7.0%为达标计算达标率）和随访期内药物不良事件发生率。结果:纳入分析的患者共95例，电话随访组48例，常规随访组47例。2组患者性别和年龄分布、出院时体重指数、DSMQ评分、HbA1c水平及达标率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。出院后6个月，电话随访组DSMQ评分和Morisky评分均高于常规随访组[（38.1±4.4）比（34.3±4.1）分， P<0.001；（6.5±1.2）比（5.7±1.0）分， P<0.001]，且依从性良好者占比高于常规随访组[81.3%（39/48）比40.4%（19/47）， P=0.031]；HbA1c水平低于、HbA1c达标率高于常规随访组[（6.2±1.2）%比（6.7±1.4）%， P=0.042；72.9%（35/48）比51.1%（24/47）， P=0.028]；药物不良事件发生率低于常规随访组[6.2%（3/48）比25.5%（12/47）， P=0.010]。药物不良事件主要包括低血糖、胰岛素注射部位脂肪硬结或感染、胃肠道反应等。 结论:基于电话随访的药学监护可有效提高2型糖尿病出院患者的糖尿病自我管理能力，帮助患者维持良好的用药依从性，进而提高其血糖控制效果，一定程度上减少药物不良事件的发生。

基层医疗机构药学门诊可为患者提供专业药学服务，拓宽基层卫生服务范畴，满足居民合理用药需求。目前，我国基层医疗机构多通过药学服务联合体模式开展药学门诊，国外基层医疗机构主要通过赋予药师部分处方权为患者提供以药物治疗管理为核心的药学门诊服务。近年来，国内外基层医疗机构药学门诊服务在改善患者临床结局、提升用药合理性和增强患者依从性等方面取得良好成效，但同时存在不少有待解决的问题，包括公众认知度较低、药学人才短缺以及保障制度不完善等。笔者建议应加大药学门诊的宣传力度，完善药师培养机制，加强药师与临床医师合作，将药师纳入家庭医生签约服务团队，健全各项保障制度等，以期为推动我国基层医疗机构药学门诊服务的可持续发展提供参考。